Cronicità, l’ormai indispensabile riforma sanitaria delineata dal PNRR

La missione 6 del PNRR ha un unico grande obiettivo: migliorare il SSN dal punto di vista dell’efficacia e da quello dell’efficienza per ridurre al minimo l’impatto delle diseguaglianze sociali fra le persone che accedono al sistema della salute. Le misure prese oggi devono dare i propri effetti in un tempo relativamente breve. I fondi che arriveranno dall’Europa dovranno infatti essere spesi entro cinque anni.

Secondo la maggior parte degli esperti, la riuscita del piano si misurerà anche valutando il suo impatto sociale e non solo quello economico. Una delle cartine tornasole sarà sicuramente il sistema di gestione della cronicità, già coinvolto in un importante cambio di paradigma prima del 2019.

Con l’arrivo della pandemia le problematiche già prima riscontrate nel sistema di gestione dei malati cronici si sono ulteriormente amplificate. Per superarle bisognerà trarre il giusto insegnamento dalla crisi, mettendo a punto il Piano Nazionale Cronicità, approvato in Conferenza Stato-Regioni a settembre del 2016, coniugandolo con la nuova agenda dettata dalla necessità di utilizzare al meglio le risorse del Recovery Fund per la realizzazione della missione 6 del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza.

Dei 191,5 miliardi di euro stanziati dall’Europa il 65% deve essere restituito

Dei 750 miliardi di euro che il bilancio dell’Unione Europea 2021-2027 ha stanziato introducendo il Recovery Fund per la ripresa economica post-pandemica, l’Italia riceverà 191,5 miliardi di euro, in aggiunta agli altri 30,6 miliardi di euro del fondo complementare. La buona notizia è che il Bel Paese si è aggiudicato la quota più alta. Quella “cattiva” è che accettando l’aiuto dell’Europa lo Stato italiano si è indebitato per un importo che è pari al 65% del contributo ricevuto. Solo 390 miliardi, sui 750, infatti sono stati stanziati come contributo a fondo perduto. Il resto deve tornare nelle casse europee.

Entrando nel merito della missione 6, l’assegnazione per il raggiungimento degli obiettivi ammonta ad un totale di 20,23 miliardi di euro (compreso il fondo complementare). Questi fondi dovranno servire da un lato a potenziare l’assistenza territoriale tramite la creazione di nuove strutture, come Ospedali di Comunità e Case della Comunità, dall’altro per il rafforzamento dell’assistenza domiciliare e lo sviluppo della telemedicina, la digitalizzazione e l’aumento del personale impiegato sia nel SSN sia nella ricerca e nella formazione.

La riuscita del PNRR si misurerà anche valutando il suo impatto sociale e non solo quello economico

“Una missione, otto aree di investimento e due di riforme – ha detto il Direttore Generale di AGENAS, Domenico Mantoan -. Si tratta di un’occasione unica, che deve mirare ben oltre il ripristino dell’organizzazione sanitaria e socio-sanitaria pre-emergenza epidemiologica, bensì trarre spunto da quanto si è verificato per imprimere il cambiamento che da anni tutti gli stakeholder impegnati nel SSN ritengono necessario. Non dobbiamo dimenticarci, infatti, come la pandemia abbia acuito le già evidenti disparità territoriali nell’erogazione dei servizi, mettendo in evidenza le criticità nella presa in carico dei pazienti, soprattutto nel passaggio tra assistenza ospedaliera e quella territoriale in raccordo con i servizi sociali”.

Un vademecum dal mondo delle Università

Università Bocconi, Politecnico di Milano, Università Cattolica, Università di Torino, Università di Roma Tor Vergata e Scuola Superiore Sant’Anna. Un gruppo di ricercatori provenienti da questi sei atenei italiani ha stilato una lista delle dieci azioni prioritarie per mettere in pratica con successo la missione salute. Gli esperti, che si occupano di economia, management e politiche sanitarie, hanno sottolineato come gli obiettivi siano ambiziosi e il tempo per raggiungerli non sia molto. Perciò occorre pianificare a livello regionale, attuando le misure richieste nelle singole aziende sanitarie locali, partendo dalla necessità di digitalizzare la macchina sanitaria.

È questo, infatti, l’unico modo per rendere innovativo e competitivo il sistema produttivo che ruota attorno al mondo della salute. Questo cambio di paradigma ha un’anteprima: era già stato, seppur parzialmente, avviato dal PNC, il Piano Nazionale Cronicità, che aveva già tracciato la direzione da prendere per gestire meglio e in maniera più coordinata fra le Regioni il problema della cronicità.

Il PNC anticipa le indicazioni della missione 6 del PNRR

Le linee guida nazionali per la gestione delle cronicità sono state approvate nel 2016. Ben Ben prima, quindi, dell’emergenza pandemica che ha stravolto gli ospedali di tutto il mondo, declassando per quasi due anni le patologie croniche a qualcosa che, di fronte ad un virus dalla sintomatologia acuta, estremamente contagiosa e potenzialmente mortale, poteva aspettare.

Il PNC, diviso in due parti, tratta separatamente il tema della presa in carico del paziente indipendentemente dalla malattia che ne determina la cronicità (sottolineando la necessità di lavorare sui fattori di predisposizione che facilitino la prevenzione e la diagnosi precoce), individuando, quale strumento per la gestione del paziente il Percorso Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale (PDTA).

L’indicazione per le Regioni è quella di personalizzare il più possibile questo strumento di assistenza che sembra quasi anticipare ciò che poi sarebbe stato indicato dal PNRR: la creazione di modelli omogenei di stratificazione della popolazione, per garantire che non ci siano differenze interregionali, e la connessione ospedale-territorio per non sovraccaricare gli ospedali e non medicalizzare eccessivamente la vita dei pazienti. Gestire il paziente a domicilio significa infatti sfruttare al meglio la sanità digitale, quindi tutto quello che riguarda la telemedicina, il teleconsulto e la teleassistenza, aspetti ai quali il Piano dedica particolare attenzione.

Le linee guida nazionali per la gestione delle cronicità sono state approvate nel 2016

“Le strategie necessarie per superare le fragilità delle persone e dell’organizzazione – riferisce la dottoressa Paola Pisanti, Già presidente e Coordinatore della Commissione Nazionale Piano Cronicità e Componente della Cabina di regia del PNC, Ministero della Salute – tenendo conto sia del PNC, che sistematizza la nuova visione ed esalta la necessità di un riorientamento dei servizi e dei professionisti, sia degli obiettivi del PNRR, dovranno rilanciare, secondo una nuova prospettiva, questa sfida alla cronicità e alla fragilità.

Sarà necessario mettere in atto alcune azioni che favoriscano una stretta connessione fra didattica, ricerca, assistenza; individuino e rafforzino l’interfaccia fra le strutture e i professionisti; evidenzino e sostengano il contributo di grande valore portato dall’Associazionismo, che rappresenta il ‘capitale sociale’ del nostro paese. Un associazionismo che è una risorsa della collettività e che deve coordinarsi e avere un dialogo costruttivo con l’intervento pubblico senza ad esso sostituirsi e diventando sempre più un elemento fondamentale in quella rete di relazioni che devono legare in un rapporto di partnership tutti i protagonisti del mondo della salute, del lavoro e dell’ambiente”.

Reti di prossimità e telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale

L’incidenza sociale ed economica delle malattie, in particolare quelle croniche, è minore se le si riesce a fermare ancora prima che si sviluppino.  Va da sé che su tutto il territorio, in maniera capillare e non solo nei grandi centri cittadini, dovrebbe essere sempre garantita la presenza di una rete di ospedali piccoli ma in grado di fornire alta qualità delle cure. Come? Il PNRR suggerisce di avvalersi di equipe mediche d’eccellenza con un profilo itinerante e quindi non più legate ad una città o ad uno specifico nosocomio in cui sono i pazienti a doversi recare con un notevole aumento di costi a carico del cittadino e una maggior difficoltà di accesso da parte di chi ha minori disponibilità economiche.

Nella nuova ricetta per la cronicità, le cure devono essere più vicine e accessibili ai pazienti

La nuova ricetta per gestire i cronici dovrà prevedere quindi che le cure siano più vicine e accessibili ai pazienti. La logica sarà quella di accorciare i percorsi di cura. La creazione di strutture di prossimità o la riconversione dei piccoli ospedali in strutture territoriali servirà ad offrire una assistenza di base continua che verrà bilanciata dal potenziamento dei grandi nosocomi specializzati, dove dovranno essere concentrate le tecnologie e le grandi attrezzature clinicamente più efficaci e produttive, in modo da massimizzarne l’utilizzo. Accorpare gli ospedali servirà anche a creare una maggiore massa critica in termini di casistica e competenze cliniche, oltre che a ridurre i costi di gestione. Costi che potranno anche essere ridotti eliminando tutti i contatti inutili fra paziente e ospedale: potenziare l’assistenza domiciliare e sociale è la condizione necessaria per lo sviluppo di una vera e propria assistenza di prossimità che per la gestione delle cronicità è fondamentale.

SottomisuraTotale
1.2: Casa come primo luogo di cura, assistenza domiciliare e telemedicina1.2.1: La casa come primo luogo di cura2.720.000.000 €
1.2.2: Lo sviluppo di un nuovo modello organizzativo: la Centrale Operativa Territoriale280.000.000 €
1.2.3: Sviluppo delle cure intermedie a supporto dei pazienti con patologie croniche1.000.000.000 €
Totale4.000.000.000 €

Dettaglio della sottomisura 1.2 del PNRR (Casa come primo luogo di cura, assistenza domiciliare e telemedicina)

Fonte: Agenas, Rivista Monitor n. 45/2021

La sfida della Long Term Care

Potenziare l’assistenza domiciliare non basta se poi i nuclei familiari non vengono messi nella condizione di accedere a delle infrastrutture che permettano agli anziani fragili di rimanere autosufficienti con adattamenti delle loro condizioni abitative e grazie ad iniziative di housing o co-housing sociale che rendano economicamente sostenibili queste scelte. L’ottica non deve più essere quella di occuparsi solo del singolo paziente, ma di tutto il nucleo familiare che gli sta attorno.

Se le cure specialistiche dovranno muoversi sempre di più sul modello della telemedicina, sul territorio dovranno integrarsi Case di Comunità, Case della Salute, ambulatori e studi dei medici di medicina generale. Il tutto in una minor densità abitativa.

Ad oggi la medicina di base è una grande risorsa territoriale poco sfruttata

Ad oggi la medicina di base è una grande risorsa territoriale poco sfruttata perché non dialoga sufficientemente con gli ospedali e non ha tecnologie a disposizione. Anche la continuità della cura va garantita con ambulatori che secondo gli esperti dovrebbero funzionare 8 ore al giorno, 6 giorni a settimana. D’altro canto, i medici di base devono essere aiutati con supporto amministrativo e sociosanitario da parte delle strutture più grandi.

Le cure intermedie invece vanno uniformate a livello strutturale e territoriale, valorizzando la componente infermieristica e orientando gli investimenti sulla base delle necessità di riequilibrio territoriale, lavorando sul collegamento con gli ospedali per evitare ricoveri evitabili.

Un parco tecnologico da svecchiare e una digitalizzazione da completare

Gli ospedali italiani hanno tanti, troppi macchinari, molto spesso obsoleti e sottoutilizzati. Il nuovo stanziamento di risorse, utile anche per rinnovare il parco tecnologico dei centri di cura, dovrà quindi allocare meglio le risorse al fine di avere un numero più basso macchinari ma di ultima generazione.

Per allinearsi con la media europea l’Italia dovrebbe puntare ad avere almeno fra il 60% e il 70% delle attrezzature sotto i 5 anni di età, concentrate nei luoghi dove il fabbisogno medio è maggiore. Ad oggi, i dati pubblicati dal Ministero della Salute mostrano che le tipologie di grandi attrezzature sanitarie con più̀ di dieci anni di vetustà sono circa il 24% delle tomografie computerizzate (TAC); circa il 27% delle risonanze magnetiche nucleari (RMN); circa il 31% degli angiografi; circa il 29% delle mammografie; circa il 50% dei ventilatori polmonari.

Gli ospedali italiani hanno troppi macchinari, spesso obsoleti e sottoutilizzati

Anche il tema della digitalizzazione dei sistemi sanitari è una parte fondamentale della strategia della Commissione europea per migliorare i servizi legati alla salute. I dati sono ormai riconosciuti come un fattore chiave per la trasformazione digitale nel settore sanitario. Data l’importanza della promozione della ricerca e della prevenzione delle malattie, i cittadini devono essere in grado di accedere e condividere i propri dati ovunque nell’UE. Nell’Indice di digitalizzazione, l’Italia risulta in 25° posizione su 28 Stati membri dell’UE, davanti solo a Romania, Grecia e Bulgaria. Il punteggio italiano è di ben 9 punti inferiore alla media UE.

Il PNRR prevede il potenziamento del Fascicolo sanitario elettronico e del Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS)

Il PNRR, oltre a prevedere investimenti per la digitalizzazione del Paese in maniera trasversale, prevede un investimento specifico per il “Rafforzamento dell’infrastruttura tecnologica e degli strumenti per la raccolta, l’elaborazione, l’analisi dei dati e la simulazione”, che mira ad imprimere un profondo cambio di passo nelle infrastrutture tecnologiche esistenti che trattano dati sanitari. Si parte con il potenziamento del Fascicolo sanitario elettronico (FSE), al fine di garantirne la diffusione, l’omogeneità e l’accessibilità su tutto il territorio nazionale da parte degli assistiti e operatori sanitari per arrivare al rafforzamento del Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS), strumento di analisi del Ministero della salute per il monitoraggio della programmazione sanitaria.

Le nuove tecnologie aprono infatti la strada a politiche sanitarie mirate, grazie anche alla disponibilità oggi di strumenti di analisi, simulazione e previsione molto potenti e consentono la personalizzazione dell’assistenza, aumentando il coinvolgimento dei pazienti.