Uso dei farmaci negli anziani: un terzo degli over 65 ne assume dieci o più

Gli anziani italiani assumono troppi farmaci: il 29% degli uomini e il 30,3% delle donne usano dieci o più sostanze contemporaneamente. Mercoledì 13 ottobre, l’Agenzia italiana del farmaco (Aifa) ha presentato il primo Rapporto nazionale L’uso dei farmaci nella popolazione anziana in Italia (Anno 2019), realizzato dall’Osservatorio Nazionale sull’Impiego dei Medicinali (OsMed) con il coordinamento dell’Aifa e dell’Istituto Superiore di Sanità.

Il rapporto descrive le caratteristiche della prescrizione farmaceutica nella popolazione ultrasessantacinquenne e analizza in dettaglio alcuni aspetti legati all’uso dei farmaci negli anziani in tre diversi setting assistenziali: domicilio (prescrizione territoriale), ospedale e Residenze Sanitarie Assistenziali (Rsa).

La pubblicazione, inoltre, analizza l’uso concomitante di farmaci nei pazienti in trattamento per alcune patologie (diabete, demenza, broncopneumopatia cronica ostruttiva, parkinsonismo); valuta nuovi indicatori di qualità e appropriatezza prescrittiva, con particolare riferimento alla politerapia, alle interazioni farmacologiche e all’uso di farmaci potenzialmente inappropriati; analizza l’uso dei farmaci nelle fasce di età più avanzate (pazienti ultranovantenni); descrive alcune esperienze nazionali di deprescrizione farmacologica (deprescribing); analizza l’impatto della pandemia da Covid-19 sull’uso dei medicinali nella popolazione anziana nel 2020, a confronto con il 2019.

“È un nuovo capitolo della collana OsMed, che conferma e amplia la collaborazione tra Aifa e altre istituzioni nazionali e locali e ricercatori, già avviata con i precedenti volumi tematici dedicati ad antibiotici e gravidanza – ha affermato il direttore generale Aifa Nicola Magrini –. L’analisi su flussi di dati provenienti da fonti diverse ci ha consentito di porre l’attenzione su alcuni contesti  particolari del consumo dei farmaci nella popolazione anziana, quali l’ambito ospedaliero e quello finora poco esplorato delle residenze sanitarie assistenziali, che è stato pesantemente colpito dalla pandemia da Covid-19. Tra i principali risultati emersi riscontriamo un sovrautilizzo della vitamina D non sostenuto da evidenze, l’uso inappropriato di antibiotici e di alcuni antiaritmici nel grande anziano, alcune possibili interazioni tra farmaci della coagulazione usati spesso in associazione, come Fans, anticoagulanti e antiaggreganti”.

“Questo nuovo rapporto, centrato sul consumo dei farmaci negli anziani, rappresenta uno strumento prezioso per promuovere interventi e progetti mirati a migliorare la qualità e la sicurezza dell’uso del farmaco in questa popolazione – ha dichiarato Silvio Brusaferro, Presidente dell’Istituto Superiore di Sanità – Si stima, infatti, che un terzo degli ultrasessantacinquenni utilizzi dieci o più farmaci contemporaneamente. Questo rapporto aiuta a comprendere diversi aspetti di questo fenomeno individuando nella deprescrizione farmacologica, ovvero nella riduzione del numero dei principi attivi prescritti, una risposta mirata per garantire una maggior sicurezza e appropriatezza delle cure. Non sempre, infatti, la prescrizione di un numero elevato di farmaci – ha concluso Brusaferro – corrisponde alle migliori cure o a più salute”.

I punti salienti del rapporto

Ecco in sintesi i principali risultati del rapporto. Gli over 65 consumano in media tre dosi di medicinali al giorno con una spesa annua pro capite di circa 660 euro: 593 euro al Nord, 759 al Sud.

Per quanto riguarda le tipologie, il primo farmaco per consumi nella popolazione anziana è la vitamina D. Il 50% dei pazienti anziani ha ricevuto un antibiotico, arrivando ad oltre il 60% negli uomini di età superiore a 85 anni. I farmaci cardiovascolari, in particolare gli antipertensivi, sono i più prescritti (otto over 65 su dieci ne assumono almeno uno), seguiti dai farmaci gastrointestinali e del metabolismo, dagli antibatterici e dai farmaci del sangue ed organi emopoietici.

Il colecalciferolo è la molecola più utilizzata: circa quattro donne su dieci ne hanno ricevuto almeno una dose, seguita dall’acido acetilsalicilico, usato per la prevenzione cardiovascolare.

Nelle donne, la prevalenza di farmaci per il trattamento dell’osteoporosi è pari al 48,4%. Le donne hanno una maggiore prevalenza d’uso di antidepressivi (19,3% contro 10,6% negli uomini) e di farmaci per la terapia del dolore (17,1% contro 11,5%).

Prevalenza donne uomini

Per quanto riguarda le prescrizioni multiple, per i pazienti in trattamento con farmaci per la demenza si segnala l’importante carico di farmaci psicotropi (antidepressivi, antipsicotici, anti-Parkinson e antiepilettici), spesso prescritti in modo inappropriato per il controllo di disturbi psicotici e comportamentali. In associazione ad alcuni farmaci per il trattamento del morbo di Parkinson/parkinsonismo (come ad esempio L-Dopa), si osserva un uso concomitante di farmaci per l’ulcera peptica e malattia da reflusso gastroesofageo che andrebbe evitato in quanto ne riducono l’assorbimento.

Si osserva inoltre, precisano i redattori, l’uso concomitante di farmaci per il trattamento del morbo di Parkinson/parkinsonismo e antipsicotici che è considerato un esempio di “cascata prescrittiva” (farmaci utilizzati per contrastare gli effetti indesiderati di altri farmaci).

Nella popolazione ultranovantenne i farmaci più utilizzati sono gli antipertensivi, gli
antiaggreganti, i farmaci per l’ulcera peptica e malattia da reflusso gastroesofageo e gli ipolipemizzanti, sebbene la prescrizione di alcune categorie dovrebbe essere rivalutata basandosi sul reale rapporto rischio/beneficio in questa popolazione speciale.

Sono stati valutati diversi tipi di associazioni di farmaci potenzialmente responsabili di
interazioni farmacologiche anche severe, o potenzialmente inappropriati in questa
popolazione per rapporto rischio/beneficio sfavorevole; ad esempio l’uso concomitante di due o più farmaci che aumentano il rischio di sanguinamento gastrointestinale è stato osservato nel 6,6% della popolazione con una più alta prevalenza al Sud rispetto al Centro e al Nord del Paese e in aumento al crescere dell’età. Valori di prevalenza d’uso pari al 9,5%, che risultano maggiori al Sud e nella popolazione femminile, sono stati riscontrati anche per i farmaci la cui assunzione contemporanea aumenta il rischio di insufficienza renale.

L’importanza dell’appropriatezza e della deprescrizione

Graziano Onder, capo dipartimento malattie cardiovascolari e dell’invecchiamento dell’Istituto Superiore di Sanità, è intervenuto sul tema “Uso di farmaci negli anziani e molto anziani: appropriatezza e deprescrizione”. La relazione ha preso le mosse da una domanda: perché dedicare uno specifico rapporto agli anziani? “In Italia gli ultrasessantacinquenni sono 14 milioni, siamo il secondo paese più vecchio del mondo – ha spiegato -. Ma soprattutto, si tratta di una popolazione molto eterogenea, che va analizzata per categorie e per gruppi”.

Farmaci anziani

Gli uomini mostrano complessivamente un consumo di farmaci superiore alle donne. Il 29% degli uomini e il 30,3% delle donne utilizzano dieci o più sostanze contemporaneamente.

Il consumo dei farmaci aumenta con l’età fino agli 84 anni, per poi diminuire: potrebbe giocare un ruolo, ha sottolineato Onder, il cosiddetto “healthy survivor effect”, il fatto cioè che chi sopravvive molto a lungo sia tendenzialmente una persona in buone condizioni di salute.

Impatto del Covid-19 sull’uso dei farmaci negli over 65

A Francesco Trotta, dirigente del settore Health Technology Assessment ed economia del farmaco di Aifa, è toccato fare il punto sull’uso di farmaci negli anziani alla luce della pandemia.

Nel 2020, per effetto della pandemia da Covid-19, nella popolazione over 65 si è registrato rispetto al 2019 un decremento del consumo degli antibiotici e dei Fans, attribuibile alla riduzione della trasmissione di patologie infettive delle alte e basse vie respiratorie. La categoria degli anticoagulanti è quella che ha subito il maggiore incremento, plausibilmente attribuibile all’aumento delle prescrizioni per eventi tromboembolici correlati al Covid-19.

Le nuove prescrizioni hanno subito una contrazione maggiore nelle fasce di età più giovani (in particolare 65-69 anni), probabilmente perché è in queste fasce di età che più comunemente vengono formulate nuove diagnosi di malattie croniche e intrapresi nuovi trattamenti farmacologici. Il decremento maggiore in termini di prevalenza di utilizzo,
invece, si osserva nelle fasce di età molto avanzate. Non si può escludere che questo dato sia influenzato dall’elevata mortalità legata al Covid-19 osservata nella fascia di età degli
ultraottantenni.

Farmaci anziani Trotta

Il report riporta che dall’analisi sull’uso dei farmaci nelle Rsa in cinque Regioni italiane (provincia autonoma di Bolzano, Veneto, Friuli Venezia Giulia, Emilia-Romagna e Umbria) emerge come nel 2019 la spesa per giornata di degenza (pari a 1,30 euro) e il consumo (pari a 797,9 DDD/100 giornate di degenza) siano in riduzione rispetto all’anno precedente (rispettivamente di -1,6% e -5,2%). I farmaci cardiovascolari, quelli attivi sul metabolismo e tratto gastrointestinale, i farmaci del sangue e quelli del sistema nervoso centrale sono risultati quelli a maggior consumo.

Tra gli altri interventi, Ignazio Grattagliano della Società Italiana di Medicina Generale (Simg) ha illustrato il tema dell’uso dei farmaci nella prevenzione secondaria in medicina generale e deprescrizione.

Alessandro Nobili, a capo del Laboratorio di Valutazione della Qualità delle Cure e dei Servizi per l’Anziano del ‍Dipartimento di Neuroscienze dell’Istituto Mario Negri, ha tenuto una relazione sull’uso dei farmaci in ospedale a partire dal registro Reposi, uno studio collaborativo tra la Società Italiana di Medicina Interna, la Fondazione Irccs Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano e l’Istituto Mario Negri. Dal monitoraggio del registro Reposi sull’uso dei farmaci in ospedale emerge un incremento in ingresso e dimissione dei principi attivi in grado di causare allungamento dell’intervallo QT e il rischio di emorragie gastrointestinali.

Prospettive e conclusioni

Nella discussione al termine della presentazione del rapporto, Paola Kruger, paziente esperto di Eupati, ha lanciato l’invito a un maggiore coinvolgimento dei pazienti e dei caregiver nei percorsi di cura, anche per aumentare la possibilità di aderenza terapeutica: “Sarebbe importante introdurre anche indicatori sulla consapevolezza e l’esperienza con i farmaci dei pazienti”.

Al dibattito ha partecipato anche Silvio Garattini, presidente dell’Istituto Mario Negri: “Il report è un prodotto importante, che migliora di molto la qualità degli interventi dell’Aifa – ha affermato -. Venendo alle prospettive, esiste di fatto una dissociazione fra la presenza degli anziani negli studi clinici controllati e il fatto che siano i principali destinatari di alcuni farmaci. Non si dovrebbero approvare farmaci studiati su persone con meno di 65 anni. Un altro aspetto che migliorerebbe la situazione è la diminuzione del numero dei farmaci: ce ne sono troppi in circolazione, con le stesse indicazioni e senza studi comparativi. Un altro suggerimento è fare in modo che sempre di più casi complessi con plurimorbidità siano visti non dai singoli specialisti, ma che ci sia un panel che li esamina e fa le prescrizioni in modo complessivo, sotto la revisione di un geriatra”.

Le conclusioni sono state affidate a Giuseppe Traversa, dirigente dell’area Strategia ed economia del Farmaco Aifa, che ha sottolineato: “Alla luce di quanto emerso dal confronto, per quanto concerne Aifa potremmo fare due cose. La prima è mettere a disposizione sempre di più i dati in modo che chiunque possa lavorarci. In secondo luogo, sull’istanza presentata da Garattini sui farmaci presenti sul mercato, investire un po’ di più sulla ricerca indipendente in questo ambito: qui per definizione serve un maggiore intervento pubblico”.