Percorsi di cura del paziente con infarto miocardico acuto: focus in Emilia Romagna

L’indagine civica “Il giusto ritmo del cuore” è stata ideata e avviata da Cittadinanzattiva Emilia Romagna con l’obiettivo di acquisire informazioni su come le persone che hanno avuto un infarto miocardico acuto (IMA) siano state seguite dalla rete sanitaria territoriale regionale nei 12 mesi successivi alla dimissione ospedaliera. Sono stati coinvolti sia i pazienti con IMA residenti in Emilia Romagna, soprattutto tramite le associazioni, sia i medici di medicina generale, attraverso dei questionari sviluppati ad hoc per raccogliere la loro esperienza. Quali sono stati i risultati e quali spunti si possono trarre per migliorare i percorsi di cura e l’aderenza alla terapia?

Per presentare la realtà dell’Emilia Romagna, abbiamo intervistato Anna Baldini di Cittadinanzattiva, promotore dell’indagine civica, e alcuni referenti delle cardiologie regionali: il professor Giancarlo Piovaccari (Direttore Dipartimento Malattie Cardiovascolari, AUSL Unica della Romagna), il professor Gianni Casella (Direttore UOC Cardiologia Ospedale Maggiore Bologna) e il dottor Alessandro Navazio (Direttore Programma Cardiologico Provinciale Reggio Emilia).

Intervista ad Anna Baldini

Cittadinanzattiva Emilia Romagna

Come mai avete deciso di effettuare questa indagine civica?

Anna BaldiniQuesta indagine civica nasce dalle segnalazioni arrivate ai nostri punti di ascolto. Nel primo anno dopo l’evento acuto, il paziente con IMA viene seguito dalla struttura che lo ha preso in carico e, superato quell’anno, per alcuni il percorso da seguire viene affrontato con una certa difficoltà, soprattutto nel passaggio alla medicina territoriale. Si tratta di suggestioni, riflessioni, che abbiamo sentito da questi pazienti che, oggettivamente, non avevano lasciato il percorso di cura, però avrebbero desiderato una cura migliore e più costante anche in una struttura pubblica. Sicuramente la situazione è eterogenea sul territorio e, in generale, i risultati della nostra indagine ci portano ad affermare che le persone curate in Emilia Romagna per IMA sono soddisfatte dei percorsi di cura in cui sono state incanalate dopo aver manifestato la malattia. Ma quante di queste persone seguono percorsi di cura prestabiliti in cui le visite di controllo e gli esami controlli sono programmati, e quanti devono provvedere in maniera autonoma?

La nostra indagine si è concentrata su quello che succede dopo l’anno in cui il paziente è preso in carico dalla struttura che ha gestito la fase acuta: che cosa succede quando il paziente è libero di scegliere sul territorio? Quante persone seguono il percorso, quante si perdono e quante trovano difficoltà? Quanti hanno preso coscienza del danno subito e di come doveva cambiare la loro vita?

 In sintesi, quali sono i risultati della vostra indagine?

Innanzitutto, il primo risultato è stato che, nonostante un target molto specifico (solo i pazienti con IMA nell’anno precedente) e nonostante la pandemia, la partecipazione dei pazienti e dei MMG è stata buona: segno questo che in Emilia Romagna c’è attenzione a questo tema.

Secondo risultato è stata la grande collaborazione con i MMG, tutti gli Ordini sono stati messi a conoscenza dell’indagine e alcuni ne sono anche diventati partner.

Terzo risultato: come accennavo prima, in Emilia Romagna le cure ci sono e le persone sono soddisfatte di come sono state trattate sia in ospedale sia successivamente. La qualità dell’assistenza sanitaria è riconosciuta. Quello che si vorrebbe è una migliore organizzazione delle cure, con percorsi più facilitati per le persone: laddove i percorsi di cura sono garantiti e già organizzati anche oltre i 12 mesi dall’evento acuto, i pazienti sono più sereni nell’affrontarli; anche gli altri proseguono le cure ma con una maggiore difficoltà e con la necessità di un maggiore impegno, che non tutti sono in grado di mettere in campo. È a queste persone che dobbiamo rivolgerci per puntare alla vera eccellenza. In questo senso, la condivisione con gli specialisti cardiologi è fondamentale perché possono indicarci quali vie percorrere per una maggiore inclusione dei pazienti e per definire quale aiuto possiamo dare noi come associazione civica. Con l’obiettivo comune di migliorare i percorsi di cura e aumentare l’aderenza alle terapie.

Chi fosse interessato a ricevere il report, può richiederlo al seguente indirizzo: ilgiustoritmodelcuore@cittadinanzattiva-er.it

Intervista a Giancarlo Piovaccari

Direttore Dipartimento Malattie Cardiovascolari, Ausl unica della Romagna

Nella sua realtà, come viene seguito il paziente con IMA dalla dimissione?

Giancarlo PiovaccariNel Dipartimento della Romagna, che comprende 7 cardiologie, abbiamo predisposto un protocollo che prevede, per il cardiopatico dimesso con sindrome coronarica acuta, una prima visita di controllo entro 42 giorni dalla dimissione. Questo perché, in base ai risultati di uno studio internazionale, è stato dimostrato che è molto importante intercettare il paziente entro la sesta settimana per riuscire a raggiungere una migliore aderenza terapeutica successiva. Successivamente il percorso a cui il paziente viene indirizzato dipende dalle caratteristiche cliniche e della sua condizione patologica: potrà essere rimesso al MMG o al cardiologo territoriale oppure potrà essere previsto un nuovo appuntamento nei casi in cui permanga una certa complessità clinica del paziente (ad esempio in caso di mancato completamento dell’intervento di rivascolarizzazione). Già al momento della dimissione il paziente riceve l’appuntamento per il controllo ambulatoriale a 42 giorni, che è contenuto nella lettera di dimissione.

 Come si può ottimizzare il percorso di cura di questi pazienti?

Per assicurare un percorso standardizzato di gestione del paziente tra ospedale e territorio, si possono chiamare in causa i cardiologi territoriali, che in Romagna sono molto presenti. E sono già stati coinvolti, ad esempio per seguire quei pazienti che, ad un anno dall’infarto, necessitano di continuare o iniziare una terapia antiaggregante piastrinica con un farmaco ad un dosaggio diverso da quello che hanno assunto fino a quel momento. Chi decide quali pazienti indirizzare a questa terapia? Può essere il cardiologo che ha effettuato la prima visita oppure, successivamente, possono subentrare i cardiologi territoriali. È anche una questione di numeri: le cardiologie ospedaliere non possono continuare a seguire tutti i 1.000 pazienti che, ogni anno, vengono dimessi con sindrome coronarica acuta; dopo qualche anno, le strutture ospedaliere non sarebbero più in grado di gestire i pazienti in fase acuta, che necessitano invece di ricovero e assistenza in ospedale.

Inoltre la presa in carico del paziente da parte del cardiologo, sia ospedaliero sia territoriale, prevede che, in caso siano necessari ulteriori accertamenti o esami, possano essere prescritti direttamente dallo specialista, senza indirizzare il paziente al medico di famiglia.

Il medico di medicina generale rimane invece il punto di riferimento per una quota importante di pazienti, che presentano una situazione più stabile e possono essere gestiti direttamente dai MMG, anche in accordo con le indicazioni contenute nella lettera di dimissione, come obiettivo del target del colesterolo LDL, del diabete, della pressione.

Intervista a Gianni Casella

Direttore UOC Cardiologia Ospedale Maggiore Bologna

Nella sua realtà, come viene seguito il paziente con IMA dalla dimissione?

Gianni CasellaIl paziente che viene dimesso dal nostro reparto dopo un infarto riceve già la prenotazione per una visita cardiologica di controllo che si colloca a 1-2 mesi di distanza. Successivamente a questa visita, il paziente viene riprenotato sul territorio perché nella nostra area i controlli successivi vengono effettuati dal cardiologo territoriale, una figura con la quale vengono organizzati incontri periodici e che dispone di un meccanismo di comunicazione diretto con il medico di base e con noi stessi, cardiologi ospedalieri.

In epoca pre-Covid, al momento della dimissione il paziente riceveva anche un appuntamento per un incontro educazionale, da tenersi sempre a circa 1-2 mesi di distanza, nel corso del quale la nostra parte infermieristica con il supporto di un collega del reparto presentava al paziente i provvedimenti per una corretta prevenzione secondaria (come dieta, esercizio fisico, controllo del fumo). Questo appuntamento ci consentiva di indirizzare i pazienti verso un percorso territoriale di PDTA per il post-infarto, dalla gestione prevalentemente infermieristica, previsto nella nostra realtà di Bologna. La scelta di indirizzare i pazienti al PDTA veniva affrontata durante gli incontri educazionali anche per poter valutare la motivazione del paziente ad essere seguito, motivazione che non tutti i pazienti dimostrano e che difficilmente può essere valutata già al momento della dimissione. Purtroppo la pandemia ci ha costretto ad interrompere questi importanti incontri motivazionali.

In base alle linee guida nazionali e internazionali, il paziente con pregresso IMA deve essere sottoposto a controlli periodici, inizialmente dopo 1-2 mesi di distanza, come accennavo prima; successivamente a 6-9 mesi devono essere valutati il grado di aderenza alla terapia e gli esami di laboratorio, anche tramite un percorso infermieristico, e poi va programmato un controllo a 1 anno di distanza. Dopo l’anno di distanza i controlli di un cardiopatico stabilizzato possono avere cadenza annuale per quanto riguarda la visita cardiologica e devono essere affiancati dalla corretta richiesta di esami di laboratorio per monitorare gli obiettivi metabolici, nel senso sia dell’assetto lipidico che della glicemia. Purtroppo questi controlli ambulatoriali, che sono forse ancora più necessari di una vera e propria visita cardiologica, non sono invece così assidui.

Come si può ottimizzare il percorso di cura di questi pazienti?

Reduci dall’esperienza di questo anno e mezzo di pandemia, che ha penalizzato fortemente la fase di controllo, stiamo ripensando i nostri percorsi in due modi: innanzitutto, per i pazienti più fragili o a rischio molto alto, stiamo aprendo un ambulatorio specifico in modo da poterli seguire più assiduamente e in presenza direttamente presso il nostro centro. Alcune giornate di questo ambulatorio verranno gestite in collaborazione con gli specialisti diabetologi, perché generalmente sono proprio i pazienti diabetici quelli a maggior rischio oppure quelli che presentano una vasculopatia periferica.

Inoltre stiamo sviluppando un progetto di telemedicina con due scopi fondamentali: il primo è il teleconsulto aperto agli specialisti territoriali ma anche agli MMG, in modo da essere loro più vicini e poter discutere dei casi consultando direttamente i dati clinici dal fascicolo sanitario elettronico del paziente per fornire pareri più pertinenti; il secondo è un servizio di telemonitoraggio, effettuato tramite una piattaforma della Regione, per visualizzare gli esami del paziente ma, anche in futuro, per il monitoraggio di alcuni parametri clinici. Il progetto che vorremmo implementare prevede il coinvolgimento di un infermiere per ogni centro, che si occupi soprattutto dei pazienti più instabili, chiamandoli a scadenze definite per prendere nota dei risultati del monitoraggio dei parametri effettuato al domicilio del paziente (ad esempio pressione e frequenza cardiaca che in genere i nostri pazienti già sono abituati a misurarsi) e dei risultati degli esami del sangue. L’obiettivo è quello di colmare le eventuali lacune che si possono creare e sviluppare un sistema già disponibile nel caso di nuove fasi critiche della pandemia di Covid-19 che rendano ancora difficile il controllo in presenza.

Intervista ad Alessandro Navazio

Direttore Programma Cardiologico Provinciale Reggio Emilia

Nella sua realtà, come viene seguito il paziente con IMA dalla dimissione?

Navazio AlessandroSecondo me, bisogna partire da chiedersi di che cosa ha bisogno un paziente che ha avuto l’infarto.  Innanzitutto dobbiamo distinguere in base alla gravità della condizione clinica seguente all’evento acuto. I pazienti che hanno avuto un danno miocardico tale da determinare una disfunzione ventricolare sinistra, e che sono effettivamente a maggior rischio, vengono indirizzati nel percorso di diagnostica e presa in carico per il PDTA dello scompenso cardiaco. Gli altri pazienti invece, che sperimentano una sindrome coronarica acuta e non hanno come esito una disfunzione ventricolare sinistra, vengono tenuti in carico, nella mia realtà ma anche nel percorso determinato a livello regionale, per il primo anno; in particolare, a Reggio Emilia questo percorso prevede una serie di visite calendarizzate con diverse scadenze: a 1 mese, a 6 mesi e a 12 mesi. Si tratta di una presa in carico completa: già nella lettera di dimissione il paziente riceve il primo appuntamento di controllo. Al primo mese il paziente si presenta alla visita, effettua tutte le valutazioni necessarie e viene dimesso dalla visita con la richiesta e l’appuntamento per la visita successiva, oltre alla prescrizione degli esami del sangue, generalmente per monitorare il profilo lipidico ma anche più specifici laddove necessario, come in caso di insufficienza renale o diabete. La stessa procedura viene effettuata per la visita a 6 mesi e a 12 mesi.

Dopo il 12° mese, se non insorgono ulteriori problematiche e la situazione è stabilizzata, il paziente viene indirizzato alla gestione delle cure primarie, pertanto il riferimento diventa il medico di medicina generale, che controlla i fattori di rischio e quali sono i target per la prevenzione secondaria; inoltre è prevista una visita specialistica all’anno. In questi pazienti bisogna monitorare attentamente la compliance terapeutica e intervenire sui fattori di rischio anche con modalità di tipo non farmacologico, promuovendo stili di vita adeguati. In questo senso, importante è il supporto che può essere fornito dall’ambulatorio degli stili di vita e dai centri antifumo, almeno per quei pazienti che accettano di intraprendere anche questi percorsi, fondamentali per la prevenzione cardiovascolare secondaria.

 Come si può ottimizzare il percorso di cura di questi pazienti?

Da febbraio 2020, a causa della pandemia, abbiamo implementato un’esperienza di colloquio telefonico formalizzato, per evitare gli accessi non necessari in ospedale. I pazienti sono stati seguiti con follow-up telefonico sia da parte di infermieri sia da parte di medici, convocando poi in ambulatorio solo quei pazienti dal colloquio con i quali emergeva una necessità clinica. I risultati sono stati molto buoni, tanto è vero che ci stiamo organizzando per mantenere questa esperienza come un frutto positivo di questa emergenza pandemica. Stiamo inoltre studiando la possibilità di sviluppare attività di televisita o teleconsulto, in modo tale da monitorare a distanza alcuni parametri dei pazienti.

A mio parere, anche se è vero che tutto è sempre migliorabile, penso che da noi si sia arrivati ad un percorso di cura che funziona. I pazienti in fase acuta, anche quelli ricoverati in strutture più periferiche, sono indirizzati ad un percorso elaborato in base alle linee guida nazionali e internazionali, che prevede una serie di provvedimenti e visite correlate con il miglioramento della sopravvivenza, a partire dall’esecuzione della coronarografia con tempistiche adeguate.

Nella nostra AUSL, l’unità operativa di cardiologia è diffusa su tutta la provincia (ospedali di Reggio, Guastalla e Castelnuovo Monti) e tutti i pazienti dimessi da questi presidi ospedalieri ricevono lo stesso trattamento. I risultati in termini di raggiungimento del target e dell’aderenza alla terapia sono molto buoni per i nostri pazienti. È comunque una situazione complessa da gestire: per mantenere le scadenze dei controlli, dobbiamo continuamente aprire degli ambulatori che devono essere in linea con le necessità dei pazienti e soprattutto dobbiamo poter affidare agli MMG i pazienti stabili dopo il 12° mese dall’IMA, in modo da poter prendere in carico i nuovi pazienti in fase acuta.