Nota Aifa 100: come cambia la prescrizione e la presa in carico dei pazienti diabetici?

L’introduzione della Nota 100 da parte dell’Agenzia italiana del farmaco ha riconfigurato le modalità di prescrizione di alcune classi di farmaci per il trattamento del diabete mellito di tipo 2, che possono essere prescritti anche dal medico di famiglia (Mmg). Sarà quindi possibile avere un accesso più semplice e rapido a queste terapie farmacologiche, soprattutto per i cittadini che vivono in aree remote del Paese lontane dai centri specializzati nella cura del diabete. In altri termini, ci potrà essere una maggiore equità di cura e una riduzione del divario di accesso alle terapie tra le zone a diversa urbanizzazione  e presenza di specialisti diabetologi.

Anche il Mmg protagonista della presa in carico del paziente con diabete di tipo 2

Ma vediamo più in dettaglio in cosa consistono le innovazioni introdotte dalla Nota 100. “La principale novità è il percorso di prescrivibilità di tre classi di antidiabetici – inibitori del SGLT2, agonisti recettoriali del GLP1 e inibitori del DPP4 – sia da parte dello specialista che da parte del Mmg”, ha spiegato Walter Marrocco, segretario scientifico della Fimmg (Federazione italiana medici di famiglia), durante un webinar dedicato all’analisi dei riflessi di questa nuova nota sulla professione del medico di medicina generale.

In sostanza ora anche i Mmg potranno gestire direttamente queste tre categorie di medicinali fino a oggi appannaggio degli specialisti. Ciò significa poter realmente prendere in carico la cronicità diabetica del territorio di riferimento. Aprendo anche a un nuovo ruolo della medicina generale.

La nota apre uno scenario su efficienza ed efficacia degli antidiabetici anche rispetto ad alcune tipiche complicanze come quelle di natura cardiologica o nefrologica

Come spiega il segretario nazionale della Fimmg Silvestro Scotti, “la nota apre uno scenario su efficienza ed efficacia degli antidiabetici anche rispetto ad alcune tipiche complicanze dell’evoluzione della malattia legate agli scompensi, come quelli di natura cardiologica o nefrologica”. La possibilità di prescrivere queste classi di farmaci anche da parte del Mmg permetterà di tenere sotto controllo più facilmente le complicanze cardiovascolari e renali del diabete. E in ultima analisi portare a un migliore outcome complessivo nella gestione della patologia e della sua evoluzione.

Sinergia specialisti-Mmg cercasi

È la stessa Aifa a chiarire i dettagli delle conseguenze che la Nota 100 produrrà sulla pratica clinica. Come indicato in una serie di Faq (Frequently asked questions) non si tratta di uno scollamento tra la cura del paziente diabetico da parte dello specialista o del Mmg, bensì l’inizio di una sinergia che dovrà diventare sempre più stretta.

Ad esempio, da un lato i pazienti che devono iniziare o proseguire un trattamento con SGLT2, un agonista recettoriale del GLP1 o un inibitore del DPP4 potranno rivolgersi sia a “un medico specialista che opera in strutture individuate dalle Regioni per il trattamento del diabete mellito (come avvenuto finora), sia a un qualsiasi altro specialista del Ssn (ad esempio, cardiologi e nefrologi che hanno in carico i pazienti per il trattamento delle principali complicanze), al medico di medicina generale (Mmg)”. Dall’altro “rimane di esclusiva competenza del medico ‘diabetologo’ la prescrizione delle associazioni precostituite o estemporanee tra farmaci in Nota (es. associazione di un inibitore del SGLT2 con un inibitore del DPP4 o di un inibitore del SGLT2 con un agonista recettoriale del GLP1). In questo caso, il Mmg potrà effettuare la prescrizione mediante ricetta soltanto nel periodo di validità della scheda di prescrizione redatta dallo specialista ‘diabetologo’”, precisa Aifa.

L’integrazione e gestione del diabete e delle malattie croniche deve vivere di collaborazione tra Mmg, specialista e paziente

A cui fa eco Marrocco, secondo cui “l’integrazione e gestione del diabete e delle malattie croniche deve vivere di collaborazione tra Mmg, specialista e paziente”. Già perché l’innovazione vera è quella che non interessa solo lo strumento “farmaco” ma anche i metodi e gli strumenti della presa in carico dei pazienti cronici. “Un accesso al farmaco che ponga realmente il paziente al centro del percorso assistenziale, come la Nota 100 intende contribuire a fare”, aggiunge il segretario scientifico della Fimmg.

L’importanza della prossimità terapeutica

Potersi rivolgere al proprio Mmg non significa solo vicinanza fisica al proprio domicilio, ma anche vicinanza relazionale con un medico che conosce il paziente da anni

Tirando in ballo il paziente e il discorso della prossimità delle cure a cui allude la nuova Nota di Aifa, interviene anche la segretaria generale di Cittadinanzattiva Anna Lisa Mandorino: “Potersi rivolgere al proprio Mmg non significa solo vicinanza fisica al proprio domicilio, ma anche vicinanza relazionale con un medico che conosce il paziente da anni. La semplificazione e velocizzazione dell’accesso a questi farmaci porterà anche a una modifica dell’abitudine comportamentale dei cittadini rispetto al farmaco stesso”. Che in altri termini significa una maggiore compliance e conseguentemente una minore incidenza di complicanze derivate da una terapia seguita in modo poco attento.

La questione organizzativa…

Certamente restano alcuni interrogativi tutt’altro che secondari a cui rispondere, evidenziano gli esperti. Soprattutto di natura organizzativa. Affinché la sinergia tra specialità e medicina generale rappresenti un modo di lavorare davvero nell’interesse del paziente è necessario che questa unità sia soprattutto funzionale e non solo fisica. Questo è il concetto espresso da Marrocco in riferimento alla nuova sanità del territorio che punta molto sulle Case di comunità che dovrebbero comprendere in un medesimo luogo specialisti, Mmg e altre professioni sanitarie. Ed è anche Scotti a chiedere di focalizzare l’attenzione su questo aspetto: “Credo che la proiezione vera e funzionale rispetto a quella che oggi è l’offerta complessiva delle Case di comunità sia il dialogo reale tra professionisti dato dal Fascicolo sanitario elettronico (Fse) che potrà sostituire la burocrazia attraverso una ‘assistenzocrazia’ data dal senso di responsabilità dei medici. Questa è la vera sfida per il miglioramento dell’assistenza medica sul territorio”.

Non si possono prendere in carico le cronicità senza un’organizzazione moderna, fatta di una gestione proattiva dei malati cronici

“Insieme alle Note 97 e 99, con la Nota 100 il Mmg può davvero cimentarsi con la presa in carico globale del paziente cronico. Ci sarà bisogno di molta formazione. Ma soprattutto si dovrà spingere sugli aspetti organizzativi. Non si possono prendere in carico le cronicità senza un’organizzazione moderna, fatta di una gestione proattiva dei malati cronici”, spiega Gerardo Medea, responsabile Macro Area della Prevenzione della Simg (Società italiana della medicina generale e delle cure primarie) “che veda una maggiore interazione tra Mmg e centri di specializzati in diabetologia”. Mettendo in luce anche altre criticità da risolvere, come il “rischio che le Note non siano applicate in modo omogeneo in tutte le regioni”. Cosa che andrebbe ad acuire l’iniquità dell’assistenza sanitaria pubblica alle cronicità, oggi ripetutamente denunciata dalle associazioni di pazienti e da quelle civiche soprattutto per quanto riguarda le fasce economicamente e socialmente disagiate della popolazione oltre che per i malati che vivono lontano dai centri di cura specialistici.

Quale sarà l’impatto organizzativo dopo gli investimenti strutturali sui muri delle Case della salute. Come e con che modelli le riempiremo?

Del resto “Non esiste innovazione senza accesso ad essa”, evidenzia Mandorino. Rammentando come sia proprio l’innovazione organizzativa il punto su cui lavorare nell’ottica di migliorare la sinergia tra specialisti e Mmg, giacché la sua mancanza è una delle principali criticità lamentate da anni quanto si parla di assistenza alle persone con diabete.

“Quale sarà l’impatto organizzativo dopo gli investimenti strutturali sui muri delle Case della salute. Come e con che modelli le riempiremo?” sono gli interrogativi che preoccupano anche il presidente di Diabete Italia Stefano Nervo a valle dell’introduzione della Nota 100. Probabilmente chi beneficerà maggiormente di questa innovazione “sarà il paziente formato e informato. Come ci ha insegnato la pandemia è colui che se la cava meglio rispetto agli altri”.

…per un accesso equo alla salute

Aggiunge il presidente Fand Emilio Augusto Benini: “Dobbiamo riuscire a passare dalla logica dei silos (cardiologo, Mmg, diabetologo) a una logica di rete. Per farlo è fondamentale la tecnologia e il Fse. Ai pazienti poco importa come viene costruita questa rete. Importa solo che ci si possa curare ugualmente dovunque in Italia e che il Ssn garantisca a tutti di potersi curare al meglio. Che significa prevenzione, continuità terapeutica e presa in carico”.

Tutti punti, questi ultimi, che saranno sicuramente al centro di numerosi confronti tra policy maker e coloro che dovranno attuare le progettualità contenute anche nel Pnrr.  E che, certamente, rappresentano problemi di non semplice risoluzione.

Come è ben noto e come hanno più volte espresso i protagonisti della sanità intervistati da Policy and Procurement in Healthcare, la tecnologia che dovrebbe sottendere a una reale possibilità di condivisione e interpretazione dei dati sanitari dei cittadini italiani lascia ancora molto a desiderare. Come testimonia l’implementazione reale e la diffusione del Fse, tuttora zoppo e con profonde disparità territoriali. La prossimità digitale della sanità è ancora un miraggio.