Osteoporosi e Fracture Liaison Service (F.L.S.): quando il dato può fare la differenza

Le fratture da fragilità nei pazienti con osteoporosi rappresentano una patologia con un forte impatto sia per il paziente sia per la famiglia e la società. Studi internazionali sono concordi nel sottolineare l’importanza di evitare le rifratture in pazienti che abbiano già sperimentato una frattura. Quali strumenti possono essere utilizzati per raggiungere questo obiettivo, migliorando la presa in carico e il follow-up del paziente? Che ruolo possono avere i dati sanitari per migliorare l’aderenza terapeutica del paziente e i modelli di prevenzione?

Ne parliamo con Achille Pellegrino, Direttore U.O.C. di Orto-Traumatologia dell’Ospedale San Giuseppe Moscati di Aversa (CE).

Come è organizzato il vostro percorso di presa in carico del paziente con fratture da fragilità e che cosa prevede?

Le fratture da fragilità rappresentano una patologia in forte crescita in questi ultimi anni, anche per l’evento pandemico che stiamo attraversando e che sta creando non pochi problemi ai nostri pazienti.

Il nostro percorso ha preso avvio nel 2020, in piena pandemia, con la stretta collaborazione della Direzione Strategica della nostra A.S.L., vale a dire quella di Caserta, e del Presidio Ospedaliero “San Giuseppe Moscati” di Aversa (CE) presso il quale è situata la U.O.C. di Orto-Traumatologia. Con il supporto del nostro sistema informatico aziendale e la consulenza di alcuni esperti esterni specializzati in gestione e analisi di dati sanitari, siamo riusciti a realizzare un “database” dedicato alla raccolta delle informazioni sanitarie dei pazienti con fratture da fragilità che afferiscono alla nostra struttura, corredato da una cartella clinica creata ad hoc, e denominata appunto “Cartella Clinica F.L.S.”.

La Cartella Clinica F.L.S. è suddivisa in tre parti (Figura 1): la prima parte è costituita dalla scheda anagrafica, che riporta tutti i dati del paziente e la storia anamnestica in breve; la seconda parte presenta le informazioni strumentali e diagnostiche relative agli esami di laboratorio di primo e secondo livello eseguiti dal paziente sia durante la degenza sia nel corso dei vari follow-up. È previsto inoltre che questi esami di laboratorio siano completati dai risultati della densitometria ossea con tecnica di assorbimento a raggi x (D.E.X.A.), da eseguire al momento della dimissione del paziente. Infine, la terza parte della Cartella Clinica F.L.S. è dedicata alla terapia e riporta i dati relativi a tutte le prescrizioni a carico del paziente e soprattutto, elemento molto importante a nostro parere, le informazioni relative all’aderenza terapeutica del paziente. In quest’ottica, questo strumento costituisce una sorta di “finestra” per quei pazienti che non possono sottoporsi ai controlli di persona ma necessitano di un monitoraggio a distanza tramite attività di telemedicina. Ed è stato proprio questo evento pandemico a favorire lo sviluppo del percorso di follow-up a distanza per verificare se il paziente segue attentamente la terapia che ha ricevuto.

Perché avete scelto questo modello per la presa in carico del paziente e qual è lo scopo del vostro percorso?

Lo scopo del nostro database è stato quello di creare un ambulatorio dedicato ai pazienti degenti presso il nostro reparto affetti da fratture da fragilità in modo da realizzare un percorso organizzativo adeguato secondo i modelli elaborati sia a livello internazionale dall’International Osteoporosis Foundation (I.O.F.) sia a livello nazionale dalla Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia (S.I.O.T.). L’obiettivo finale, così come riassunto efficacemente dal programma dell’I.O.F. denominato “Capture the fracture”, è quello di evitare le rifratture in questi pazienti, seguendoli in modo attento e controllato, per impedire il cosiddetto “fragment gap”, cioè un periodo nel quale i pazienti non assumono correttamente la terapia ricevuta e sono maggiormente esposti al rischio di rifratture.

Le fratture del collo del femore rappresentano solo la punta dell’iceberg delle fratture da fragilità, che comprendono tanti altri tipi di fratture, come quelle dorso-lombo-sacrali, dell’omero prossimale, di polso, del terzo distale di femore. E l’impatto di queste patologie è molto pesante, sia per il paziente sia per il gruppo familiare e la società.

“Capture the fracture”: l’obiettivo è evitare le rifratture nei pazienti affetti da fratture da fragilità

Da dati proiettivi, le stime sono allarmanti: nel 2017 sono state diagnosticate in Italia 560.000 fratture da fragilità; nel 2030 si prevede un aumento esponenziale, addirittura del +22%, con un dato di 690.000 fratture. Sono numeri preoccupanti, sia per la salute dei pazienti sia per i costi da sostenere, che non si limitano ai soli costi della terapia ma devono comprendere anche quelli a carico della famiglia e della società. Pensiamo a tutta quella “rete di assistenza” necessaria per la gestione di un paziente con frattura da fragilità e alle ripercussioni anche in termini di giornate di lavoro perse da parte dei familiari. Prevenire queste fratture è di vitale importanza.

Come dicevamo, nella nostra realtà, tutti i pazienti alla dimissione vengono indirizzati per i successivi follow-up a questo ambulatorio, dove Dirigenti Medici della U.O.C. di Orto-Traumatologia una volta a settimana ricevono i pazienti al controllo, in base al calendario di visite del singolo paziente. E, nel caso in cui il paziente non possa venire alla visita di persona, abbiamo predisposto i controlli a distanza, coinvolgendo anche familiari e caregiver, per uno stretto monitoraggio della terapia.

Nell’osteoporosi buoni risultati si hanno sulla prescrizione, ma bisogna ancora lavorare per raggiungere l’aderenza

L’aderenza alla terapia, a nostro parere, è l’obiettivo centrale nella gestione di questi pazienti, che sono anziani e a volte sono assistiti da caregiver che hanno difficoltà a comprendere correttamente i messaggi dei medici. Serve una grande opera di sensibilizzazione su questo tema: nella terapia dell’osteoporosi, siamo sulla buona strada per quanto riguarda la prescrizione, ma adesso è fondamentale lavorare per raggiungere l’aderenza al trattamento, cioè controllare che questi pazienti assumano correttamente il farmaco e si presentino alle visite di controllo. Per questo motivo, come accennavo prima, abbiamo progettato anche una sorta di servizio di telemedicina, cioè di controllo a distanza effettuato anche tramite telefonate, per seguire più attentamente questi pazienti nel loro percorso terapeutico.

Con la realizzazione del database e della cartella clinica F.L.S. e l’avvio dell’ambulatorio, la nostra struttura è riuscita ad ottenere importanti riconoscimenti, come il “Certified Gold Standard 2021” del programma I.O.F. “Capture the fracture” e il riconoscimento di Fracture Liaison Services (F.L.S.) alla nostra Unità Operativa Complessa da parte della S.I.O.T.

Quali sviluppi prevedete per il futuro e quali benefici potranno esserci, per il paziente e il SSN?

Come suddetto, l’ambulatorio è partito da poco, quindi è ancora presto per una valutazione dei risultati. Ma il nostro obiettivo è quello di poter avere a disposizione, nel giro di un paio di anni, una mole consistente di dati per verificare se questo protocollo è utile per ridurre il numero di rifratture in questa tipologia di pazienti.

Il nostro progetto è nato anche per creare un ambulatorio che fosse quanto più in linea possibile con le prescrizioni di terapie antiosteoporotiche, con piani terapeutici ben dettagliati e redatti secondo le linee guida attuali, in accordo anche con la Nota 79, in modo tale da poter valutare, a distanza di tempo, se effettivamente grazie alle terapie adeguate e all’aderenza dei pazienti si riduce il rischio di fratture.

Avere a disposizione una mole consistente di dati consente di verificare i protocolli anche in termini di prevenzione

In Regione Campania esiste già un Atto di indirizzo per la prevenzione, la gestione e la presa in carico del paziente affetto  da frattura di fragilità con una proposta di una cartella clinica dedicata a questi pazienti, ma al momento è solo in formato cartaceo e non informatico, pertanto è più difficile raccogliere i dati e analizzarli anche a fini di ricerca e tra le diverse A.S.L., con l’obiettivo di elaborare ulteriori modelli di prevenzione delle rifratture.

Come prospettiva futura, vorremmo ampliare questa esperienza a livello regionale, anche in ambito A.C.O.T.O. (Associazione Campana degli Ortopedici e Traumatologi Ospedalieri), cercando di promuovere al di fuori della nostra Azienda questo database per far sì che si possano raccogliere tutti i dati dei pazienti con fratture di fragilità nella Regione e generare dei risultati ancor più significativi in termini di prevenzione.


Figura 1. Cartella Clinica F.L.S.