PNRR, cade l’alibi della mancanza di risorse: serve la programmazione

“La pandemia ha permesso di abbandonare l’alibi della mancanza di risorse per la sanità”. È lapidario, Gilberto Turati, professore ordinario di Scienza delle Finanze all’Università Cattolica del Sacro Cuore. Durante l’incontro “La tutela della salute dal Covid al Pnrr” organizzato all’interno del Festival Internazionale dell’Economia di Torino, l’esperto ha fatto un rapido excursus, dati alla mano, delle maggiori entrate degli ultimi anni.

“Dall’inizio della pandemia la sanità ha beneficiato di risorse straordinarie: il finanziamento del Servizio sanitario nazionale per il 2020 era stato fissato a 116 miliardi di euro, 2 in più rispetto all’anno precedente – ha ricordato il docente – Era stata una vittoria politica del ministro Speranza perché tra il 2015 e il 2019 l’aumento annuale è sempre stato di circa un miliardo. Questi 116 miliardi sono arrivati, a fine 2020, a 120. Le risorse sono cresciute ulteriormente nel biennio successivo. Oggi, nel 2022, ci troviamo con un fondo di 124 miliardi, il che significa che tra il 2019 e il 2022 abbiamo avuto 10 miliardi in più per il Servizio sanitario nazionale”.

A queste risorse, destinate al finanziamento della spesa corrente, si aggiungono quelle del Pnrr: 18,49 miliardi per perseguire obiettivi più strutturali da qui al 2026.

“Ecco perché dico che oggi non esiste più un problema di risorse – ha ripreso Turati – Semmai, occorre pianificare al meglio gli interventi, guardando al passato, a ciò che è stato fatto, e al futuro, alle sfide che abbiamo di fronte”.

Guardare indietro significa valutare come sono state usate le risorse durante la pandemia: dall’aumento del numero di posti letto in terapia intensiva al tentativo di accorciamento delle liste d’attesa: “La relazione della Corte dei Conti relativa al 2021 dimostra che non sono stati realizzati tutti i posti letto previsti, nonostante ci fosse il finanziamento – ha osservato Turati – Dai racconti che si sentono dentro gli ospedali, poi, sappiamo che spesso, quando questi posti letto ci sono, manca il personale necessario per assistere il paziente”. E per l’esperto non va meglio con le liste d’attesa: “Anche in questo caso i report più recenti hanno dimostrato che in alcuni casi i tempi si sono anche allungati. Andrà quindi spiegato perché, nonostante le maggiori risorse, non si è riusciti a recuperare almeno in parte i ritardi accumulati”.

Guardare avanti significa invece ragionare sul Piano nazionale di Ripresa e Resilienza, che ormai è entrato nel vivo. Tre gli aspetti principali: sanità territoriale, personale e governance. La prima sfida riguarda il capire come mettere insieme la nuova sanità territoriale con l’ospedale al quale siamo abituati. “Oggi, per esempio, in alcune Regioni ci sono già le case della salute: qui ci limiteremo a cambiare il nome delle strutture oppure no? Nel primo caso risparmieremmo soldi. Al momento, tuttavia, non è chiaro che cosa succederà”.

Il secondo aspetto, quello del personale, è per molti cruciale: i dati Ocse evidenziano nel nostro Paese una carenza soprattutto di infermieri, che sarà anche la figura professionale più richiesta al domicilio del paziente. “Occorre quindi trovare un modo di investire su questa figura, tema che al momento non mi sembra sia stato toccato”, evidenzia Turati. E poi c’è il tema dell’integrazione sanitaria con la parte sociale: “Va superata la logica dei silos di spesa”.

Infine, la governance: “Durante la pandemia qualcuno ha lamentato un ruolo un po’ troppo marcato delle Regioni. Tuttavia, ci sono tante funzioni all’interno del Ssn e se è vero che alcune andrebbero svolte a livello sovra nazionale, è impensabile ritenere che, almeno dal punto di vista amministrativo, le Regioni non abbiano un potere su un ambito che impatta così profondamente a livello locale”.

L’ipotesi di Turati è un sistema strutturato: “Dobbiamo prendere esempio da come l’Unione Europea si è mossa per il procurement dei vaccini – ha rilevato – Ci dovrebbe essere un livello europeo, che si occupi di alcune cose, come un’industria europea del farmaco, centri di controllo e prevenzione malattie infettive, procurement rispetto a alcuni farmaci e device; un livello nazionale dove si discuta del Ssn e poi un livello più basso, che secondo me è inevitabile. Non è pensabile che l’amministrazione della sanità, che è qualcosa di locale, possa separarsi dalle Regioni”.

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Che cosa ha dimostrato l’Europa

In collegamento da Bruxelles anche Sandra Gallina, direttrice generale della direzione Salute e Sicurezza alimentare della Commissione europea, colei che si è occupata direttamente delle trattative con le case farmaceutiche per far ottenere a tutta Europa il vaccino contro il Covid. “L’Europa ha dimostrato che, se c’è la volontà politica, alla fine la solidarietà prevale – ha esordito – È quanto successo con i vaccini: il portafoglio e i prezzi sono stati uguali per tutti, grandi e piccoli.  Oggi non esiste più l’Europa pre-Covid: sulla salute le disuguaglianze tra i nostri quasi 450 milioni cittadini non sono più giustificate”.

L’esperienza della pandemia ha insegnato qualcosa anche all’Europa: in primis che non c’era un sistema sufficientemente preparato per un’emergenza del genere. “Può essere normale, perché altrimenti significherebbe avere un sistema sovradimensionato, ma qualcosa in più andava fatto”, ha commentato Gallina.

Altri insegnamenti: il sistema di sorveglianza obsoleto, la risposta troppo frammentata (“Ciascun Paese ha messo regole per conto suo”) e infine la necessità di una sanità più flessibile.

“L’Europa può sembrare un gigante normativo, ma in questo momento di crisi ha mostrato di poter agire bene. L’Europa è grande perché nei momenti di difficoltà è in grado di trasformare un piccolo granello di sabbia in una perla. Per me il granello di sabbia è stato il fatto che gli Stati membri demandassero l’esclusività dell’acquisto dei vaccini alla Commissione europea. Con questo siamo riusciti a ottenere un contratto per tutti e da lì sono nate tante cose, tra cui il Sure, il Support to mitigate Unemployment Risks in an Emergency, che viene spesso dimenticato e che invece è stato il primo fondo che ha aperto la strada al Recovery Fund, che per me è un sogno”.

Infine, la sfida del digitale: “Con il Green pass, che in Italia ha suscitato più di una perplessità, siamo riusciti ad avere una registrazione precisa di chi era vaccinato e di chi no – ha ricordato Gallina – Questo ci ha permesso di avere una padronanza dei dati in modo trasparente e uguale per tutti”.

Quello che ancora l’Unione non è riuscita a fare è la Pharma strategy: “La legislazione farmaceutica europea è vecchia di 20 anni. Stiamo lavorando a questa grande cattedrale per avere farmaci disponibili per tutti, innovativi e in tutti gli Stati europei. Un mercato unico purtroppo al momento non esiste ancora”. Per Gallina “gli Stati membri sono 27 rotelline che devono ruotare tutte, magari a velocità diversa, attorno alla Commissione, che è un grande perno con il compito di far girare tutte le rotelline alla velocità maggiore possibile”.

L’Europa per la Salute e la Pharma Strategy sono attese, nelle parole di Gallina, tra il 2023 e il 2024.

Sandra Gallina

Le disuguaglianze della salute

Giuseppe Costa, professore ordinario di Igiene generale applicata all’Università di Torino, ha acceso i riflettori sulle disuguaglianze della salute, esacerbate dalla pandemia: “Ci sono alcuni settori, come per esempio quelli che riguardano le protesi al ginocchio legati a problemi di artrosi, che prima del Covid erano molto correlati con il basso reddito e la scarsa istruzione di chi vi faceva ricorso – sottolinea – Oggi che le liste d’attesa si sono allungate, noi vediamo che il numero di queste persone è uguale a quello di chi sta meglio economicamente. Questo perché le prime non hanno la possibilità di rivolgersi al privato per effettuare l’intervento”.

Sebbene il coronavirus abbia colpito tutti, senza distinzione di censo e posizione sociale, Costa ha notato come a patire le conseguenze peggiori siano state le persone con livelli di istruzione più bassi e quelle che vivevano in territori più marginali: “La disuguaglianza è nata nel territorio – ha affermato – Le malattie che generano suscettibilità al virus erano diseguali già prima e l’assistenza territoriale ha fatto cilecca: le case della comunità dovrebbero servire proprio per portare per una maggiore uguaglianza al di fuori dell’ospedale. La pandemia ha messo in evidenza problemi importanti del sistema. Non tanto quelli ospedalieri, ma soprattutto le difficoltà extra ospedaliere e di assistenza territoriale. Bene dunque concentrare le risorse qui”.

Costa ha poi ripreso alcuni dei temi introdotti in apertura da Turati: “Si stanno spendendo i soldi per le terapie intensive, ma la programmazione di quei posti letto è stata molto influenzata dall’emergenza dell’estate e della seconda ondata. Non appena il vaccino ha diminuito i casi severi è apparso evidente che tutti questi letti di terapia intensiva non erano così appropriati: la precedente dotazione era più che adeguata per la gestione dell’ordinario”.

Stesso discorso sulle liste d’attesa: “Il lockdown e la sospensione di molte procedure non Covid hanno avuto un impatto molto severo. Probabilmente però, molti di questi ritardi non avranno conseguenze e ci diranno molto sull’inappropriatezza diagnostica e strumentale. Esistono effettivamente problemi sulla salute nell’ambito oncologico e in quello ortopedico-traumatologico che non vanno sottovalutati. Per altri settori, invece, probabilmente si può aspettare”.

Per l’esperto gli interventi del Pnrr stanno effettivamente andando avanti, sebbene in modo poco trasparente, perché manca un sistema informativo che riporti in modo puntuale che cosa sta accadendo: “In alcuni casi molto virtuosi il percorso è davvero partecipato con i territori, altre volte invece la gestione è più centralizzata. In ogni caso, l’agenda sta andando avanti. La vera domanda che dobbiamo porci è: con queste risorse intendiamo finanziare solo il mattone o anche creare innovazione nei processi e nelle competenze?”

Quale futuro

In chiusura, Gilberto Turati ha ricordato, a proposito di integrazione tra gli aspetti sociali e quelli sanitari, che nei Paesi anglosassoni sta prendendo piede il social prescribing: “Il medico di medicina generale oltre ai farmaci prescrive anche attività che hanno a che fare con lo stare con gli altri e con la costruzione del senso di comunità – ha spiegato – Questo per andare verso un invecchiamento di qualità. In Italia un modello del genere porrebbe oggi problemi enormi di coordinamento tra i vari settori poiché presuppone una comunicazione costante tra medici di medicina generale, assistenti sociali e servizi del Comune. La sfida delle case di comunità è anche questa: capire se siamo davvero in grado di coordinare i vari servizi”.

Da parte sua Sandra Gallina ha ribadito che “il futuro è digitale e con questa impostazione speriamo di poter creare maggiore eguaglianza. Molti Paesi membri hanno i cosiddetti deserti ospedalieri: devono cioè percorrere 80-100 km per raggiungere un ospedale. Con il digitale pensiamo di poter migliorare anche questi aspetti”.

Per Gallina, il prossimo progetto europeo ha a che fare con la longevità: non basta vivere a lungo, occorre riuscire a farlo in buona salute. “È una sfida non da poco, ma sono convinta che questa nuova Europa possa riuscirci”, ha affermato.

E, per quanto riguarda l’Italia, ha concluso che “siamo molto contenti di come intende spendere in sanità le risorse messe a disposizione dal Pnrr: sono interventi che vanno nella direzione delle raccomandazioni e delle osservazioni fatte. Sembra quindi che questa volta i fondi vengano stanziati bene, per risolvere i problemi che ci sono ben noti”.