Il ruolo dell’infermiere nel PNRR: al centro della sanità del futuro

L’infermiere al centro della sanità del futuro: con Barbara Mangiacavalli, presidente della Federazione Nazionale Ordini Professioni Infermieristiche (Fnopi), facciamo il punto su come cambia il ruolo dell’infermiere in base a quanto previsto dal Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR). Nelle Case e Ospedali di comunità e Centrali operative territoriali, come ha sottolineato anche l’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas), l’infermiere di famiglia e comunità trova il migliore riconoscimento insieme all’importanza dell’assistenza territoriale e domiciliare.

Come cambia il ruolo dell’infermiere alla luce del PNRR?

Barbara Mangiacavalli“La Missione 6 del PNRR parla di fatto la lingua degli infermieri: reti di prossimità, Case e Ospedali di comunità, domicilio sono gli strumenti su cui si sta impostando il nuovo modello per dare gambe all’assistenza territoriale del Recovery Plan. Gli obiettivi sono di garantire da un lato assistenza costante, senza lasciare mai solo nessuno, e dall’altro la prevenzione per i cittadini, a partire dai 26 milioni di essi con cronicità semplici o complesse che troveranno il loro riferimento nelle Case di comunità, Ospedali di comunità e Assistenza domiciliare integrata (Adi), nelle cure domiciliari di II e III livello, nelle cure palliative e negli hospice, fino ai 34,4 milioni di “sani” per i quali le Case della comunità serviranno per la prevenzione primaria e secondaria.

Sono, queste, attività proprie della nostra professione, che svolgiamo da sempre e che con la pandemia sono diventate più “appariscenti” nella loro assoluta necessità, tanto da mettere le istituzioni nelle condizioni di disegnare un PNRR dedicato soprattutto a quel territorio, a quell’assistenza di prossimità, a quella domiciliarità che finora erano rimaste solo sulla carta perché, com’è noto, il Servizio Sanitario Nazionale ha assunto negli anni un carattere ospedalocentrico che nel momento della necessità ha mostrato la sua carenza proprio nei confronti delle fasce più fragili e anziane, che possono e devono essere assistite a casa.

Le Case di comunità oggi non raggiungono le 500 unità (sono 489), ma la previsione è che ce ne sia una ogni 20mila abitanti: si arriverà a circa 3 mila. Grazie ai fondi del Recovery Plan ne potranno essere attivate altre 1.300 e per il 2026, il termine del PNRR, si arriverà a 1.777. Avranno un team multidisciplinare formato da medici di medicina generale, specialisti, infermieri di famiglia e comunità, altri professionisti della salute e assistenti sociali.

Per le cure domiciliari, tutte da potenziare, già oggi nell’Adi gli infermieri impegnano circa il quadruplo delle ore per paziente delle altre professioni e sono altrettanto rilevanti e presenti nelle reti di cure palliative, sempre a domicilio, ma saranno presenti con l’infermiere di famiglia e comunità in modo massiccio e tale da rispettare la previsione del 10% almeno di over 65 assistiti a casa (oltre 1,5 milioni di cittadini, sempre al 2026).

Infermieri di famiglia e comunità saranno anche nelle Centrali operative territoriali destinate a coordinare la presa in carico del cittadino/paziente e a raccordare i servizi e i soggetti coinvolti nel processo assistenziale nei diversi setting assistenziali: attività territoriali, sanitarie e sociosanitarie e ospedaliere.

È già previsto che l’Ospedale di comunità sia a gestione infermieristica. Ce ne dovranno essere almeno 1.205 (uno ogni 50 mila abitanti) con oltre 10 mila posti letto: si punta al 2026 per realizzare i quasi 400 che mancano, con oltre 7.600 posti letto”.

È possibile tracciare un identikit dell’infermiere al lavoro dopo il PNRR?

“Per concretizzare il nuovo ruolo dell’infermiere nel PNRR alla luce di quanto descritto è necessaria una rete sanitaria territoriale capillare con un approccio proattivo che assicuri anche un minor rischio di sviluppo, di riacutizzazione e di progressione delle condizioni croniche, una riduzione dei ricoveri ad alto rischio di inappropriatezza, quali ad esempio diabete, scompenso cardiaco, malattia polmonare cronica ostruttiva e ipertensione. Sempre più fondamentali quindi una maggiore appropriatezza e l’integrazione sociosanitaria, con la possibilità di rispondere in modo personalizzato alle necessità della persona e della famiglia.

Per raggiungere questi obiettivi sarà necessario, tra l’altro, personale sanitario specializzato e formato, con compensi e possibilità di carriera adeguati, e dedicato soprattutto ai fragili per garantire una migliore presa in carico della comunità di riferimento. Soprattutto dovrà essere in numero sufficiente alle esigenze del nuovo modello. In questo disegno l’infermiere è il naturale “collettore” sia delle professioni tra loro che fra le professioni e i cittadini.

Pertanto, l’infermiere che nasce con il PNRR, e che tuttavia è già quello che opera oggi nei servizi sanitari e al quale le evidenze della pandemia hanno dato massima visibilità, è un professionista formato ad hoc, specialista per aree di competenza, che si occupa del coordinamento dei servizi, ma anche della gestione e del monitoraggio dell’assistenza alla persona.

L’infermiere che nasce col PNRR è un professionista formato, specialista per aree di competenza, che si occupa del coordinamento dei servizi, della gestione e del monitoraggio dell’assistenza alla persona

Un infermiere che non ha più responsabilità di quelle odierne, ma che assume un ruolo di case manager per garantire che l’assistenza scorra liscia sul territorio e che gli ospedali restino davvero luogo di elezione dell’acuzie e dei casi più gravi. Compiti, questi, che consentiranno di migliorare la compliance per i cittadini, di ridurre le liste di attesa e tagliare i ricoveri e l’uso improprio dei letti ospedalieri. I vantaggi saranno sia per i professionisti che potranno lavorare al meglio secondo la loro formazione peculiare, che per i cittadini, che ovviamente troveranno un percorso efficiente e senza duplicazioni, e per il sistema, che eviterà colli di bottiglia nell’assistenza e spese inutili perché improduttive rispetto a una gestione organizzata dei servizi”.

Cosa comportano queste novità?

“Come Federazione lo abbiamo già evidenziato in un documento messo a punto da un advisory board di personaggi illustri del mondo sociosanitario e presentato a governo e parlamento, che contiene alcune richieste principali di sviluppo della professione.
Sono da potenziare e ampliare le competenze infermieristiche anche in riferimento alla possibilità di prescrizione – non di farmaci etici ovviamente, ma di quelli di automedicazione e soprattutto di presidi – per adeguarle alle esigenze, identificare meglio il ruolo nei vari setting assistenziali anche in relazione agli standard di esiti di cura attesi sulla popolazione.

Serve inoltre risolvere il fabbisogno di personale infermieristico, sia in termini di programmazione degli accessi ai percorsi di studio, sia migliorando le prospettive di carriera anche rispetto al trattamento economico, sia riorganizzando gli organici oggi assolutamente carenti. Vanno migliorati i modelli organizzativi della rete ospedaliera e territoriale, valutando un’adeguata programmazione dei bisogni, valorizzando il contributo del sapere infermieristico, stabilendo tra i professionisti un livello di integrazione multidisciplinare (il team) e un livello di differenziazione dei rispettivi ruoli e competenze anche attraverso nuovi strumenti per potenziare l’assistenza territoriale come la teleassistenza e il telenursing”.

È solo una svolta in positivo, come riconoscimento dell’operato degli infermieri, o ci sono anche delle criticità e preoccupazioni?

“Tutti gli aspetti di cui abbiamo parlato finora richiedono passi preliminari che, se da una lato rappresentano il naturale riconoscimento del ruolo degli infermieri, ampiamente testimoniato dalle stesse associazioni dei cittadini-pazienti che ne chiedono maggiore disponibilità oltre che numerica (siamo di fronte a una carenza di oltre 60 mila professionisti che si ripercuote soprattutto proprio sul territorio), anche dal punto di vista dell’autonomia decisionale, delle specializzazioni e delle responsabilità assistenziali, dall’altro genera alcune preoccupazioni di carattere più che altro organizzativo-normativo.

Siamo di fronte a una carenza di oltre 60 mila infermieri che si ripercuote soprattutto sul territorio

Ad esempio, sotto l’aspetto della carenza di personale, che sta assumendo connotati molto preoccupanti rispetto alle nuove previsioni del PNRR, sarebbe necessario dare a medio termine maggiore sviluppo alla disponibilità universitaria di posti a bando per la formazione che invece resta ancorata a numeri bassi, legati alla disponibilità didattica degli atenei che tuttavia, proprio grazie al PNRR potrebbe essere aumentata. Se negli ultimi dieci-quindici anni fossero state ascoltate le richieste di posti a bando della Federazione, che si basano sui dati oggettivi provenienti dagli ordini provinciali, sarebbero già in servizio 15 mila infermieri in più. Non sarebbe la soluzione assoluta alla carenza, che per essere colmata ne richiede il quadruplo, ma di sicuro darebbero maggiore respiro soprattutto all’assistenza sul territorio.

Basta pensare che il Decreto Rilancio di maggio 2020 ha previsto 9.600 infermieri di famiglia e comunità proprio per l’assistenza territoriale e che di questi non si è riusciti, secondo il dato fornito dalla Corte dei conti, ad andare oltre il 12% attualmente in servizio. L’Agenas nel suo documento-proposta proprio per l’applicazione del PNRR, ne prevede almeno uno ogni 2.000-2.500 abitanti, circa il triplo.

Poi c’è il discorso essenziale della formazione, ormai consolidata in ambito accademico da oltre un ventennio. È un momento strategico per provare a ripensare ai percorsi, alle declinazioni dei profili delle diverse professioni, agli sviluppi specialistici delle stesse in coerenza con i bisogni di salute della popolazione da un lato, ma anche con le finalità del Servizio Sanitario Nazionale dall’altro.

Ne conseguono anche altri tipi di ragionamento, perché attualizzare la formazione delle professioni sanitarie significa mettere in conto di riflettere anche sulle modifiche normative e non solo regolamentari. Comporta mettere in conto di intervenire anche sugli aspetti contrattuali, non solo del pubblico, anche se questo raccoglie la maggior parte dei professionisti, ma in generale sulle evoluzioni che coinvolgono anche il sistema privato e privato accreditato. Sono solo alcuni esempi. Per cancellare le numerose criticità bisogna mettere mano alle norme che le determinano”.

Come prepararsi nel concreto al nuovo scenario delineato dal PNRR?

“I punti su cui agire sono chiari. Come accennato, ad esempio, la formazione è regolata da norme che ormai hanno quasi vent’anni e non rappresentano più l’attualità della situazione. Il consolidamento dei percorsi formativi accademici, anche per l’acquisizione di competenze specialistiche, non avviene esclusivamente con un anno di formazione aggiuntiva, ma significa intraprendere percorsi strutturati multilivello per acquisire competenze che consentano poi di agire in un esercizio professionale in tutta sicurezza e dimostrandosi all’altezza delle aspettative dei bisogni del Servizio Sanitario Nazionale.

Poi ci sono le carenze che rischiano di mettere in dubbio la stessa applicazione del PNRR:  per queste come Federazione abbiamo messo a punto una proposta di interventi a breve, medio e lungo termine. A breve termine – perché il problema si pone ora, così come ora deve partire l’applicazione del PNRR – c’è il tema del superamento del vincolo di esclusività che oggi lega l’infermiere nel rapporto di lavoro con il servizio sanitario pubblico e la possibilità di esercizio libero professionale a supporto delle strutture sociosanitarie territoriali.

Inoltre possono essere previsti progetti con lo scopo di garantire il supporto in termini di prestazioni di assistenza infermieristica da parte delle Aziende Sanitarie alle strutture residenziali territoriali, con attività svolta al di fuori dell’orario di servizio e remunerata a parte. Un’altra norma da rivedere è quella sui percorsi di incentivazione per “distacchi” o “comandi” dall’azienda sanitaria ospedaliera verso le strutture sociosanitarie territoriali, favorendo il riavvicinamento territoriale del dipendente in base alla residenza.

Infine, è importante favorire l’accreditamento delle strutture sociosanitarie come sedi di tirocinio dei corsi di laurea in Infermieristica per aumentare le possibilità di svolgimento di tirocini curricolari da parte degli studenti del triennio.

Attualmente si calcola che lavorino all’estero circa 20 mila infermieri italiani

A medio termine andrebbero ridefinite le regole di accreditamento delle strutture in relazione all’evoluzione dei bisogni dei cittadini. Per valorizzare la professione infermieristica nelle strutture socio sanitarie territoriali, servirà prevedere uno sviluppo in chiave clinica per attualizzare la necessaria maggiore pertinenza alla complessità e tipologia assistenziale di carriera e sotto il profilo gestionale. Ancora, è necessario adeguare i contingenti forativi e valorizzare le competenze sia dal punto di vista economico che della responsabilità e dell’autonomia.

A lungo termine, poi, si dovrebbe favorire il rientro degli infermieri italiani emigrati all’estero con incentivi in termini contrattuali ed economici. Attualmente si calcola che lavorino all’estero circa 20 mila infermieri italiani”.

Le vengono in mente esempi a cui guardare?

“Molti li stiamo illustrando nel nostro “Congresso nazionale itinerante”, pensato così quest’anno affinché si possa svolgere senza assembramenti. I componenti del Comitato centrale della Federazione fino a maggio del prossimo anno sono impegnati in un viaggio a tappe nell’intero paese e presentano in ogni occasione le buone pratiche e le eccellenze della professione infermieristica che, soprattutto sul territorio, hanno consentito di gestire l’assistenza, anche durante la pandemia, rimanendo sempre vicini ai cittadini, non lasciando solo nessuno e con l’unico obiettivo di soddisfare tutti i diversi bisogni di salute.

Solo per citarne alcuni, l’infermiere scolastico in Lombardia è già una realtà in numerose esperienze, a Pavia ad esempio, e si fa strada in modo concreto l’infermiere di famiglia/comunità, figura già presente prima della previsione di assunzioni del Decreto Rilancio e che conta numerose sperimentazioni anche in collaborazione con l’estero (con una joint venture tra Piemonte e Svizzera) perché rappresenta la vera soluzione per l’assistenza sul territorio.

L’infermiere di famiglia/comunità usa la telemedicina per la sua attività, si muove ed è presente nelle aree interne dove di solito assistere è più difficile e le strutture sono di meno; visita a domicilio e nel suo ambulatorio; lavora in rete per supportare e aiutare l’anziano fragile: è un vero jolly dell’assistenza che riesce a svolgere mansioni assistenziali, cliniche e organizzative diverse nel momento in cui è necessario.

In Friuli Venezia Giulia l’infermiere di comunità è attivo dal 2000 con risultati eccellenti: -18% codici bianchi in ospedale, + 3% di over 65 assistiti a domicilio con un Piano assistenziale individualizzato e una presa in carico integrata degli over 75 maggiore di circa il 5%, -12 per mille del tasso di ospedalizzazione. Il dato dell’azienda è tra i più bassi d’Italia e significa anche meno ricoveri impropri”.