Fabbisogni, medicina territoriale, competenze: le sfide per il successo del PNRR

Valutazione dei bisogni, attenzione alle differenze regionali, investimenti in formazione, in assunzioni e nuove apparecchiature. Gestione ottimizzata del territorio e della cronicità. Riforma strutturale della medicina generale. Sono tanti gli obbiettivi e le sfide della missione 6 del PNRR e gli investimenti destinati alla sanità non sono pochi: 20 miliardi di euro che dovrebbero aiutare il nostro SSN a cambiare decisamente passo, a sradicare approcci vetusti che andavano bene nel secolo scorso ma che mal si conciliano con le esigenze di oggi, dove la popolazione anziana cresce sempre di più, insieme alle cronicità e alle comorbidità. Tutto questo si può fare con la rete di prossimità, la medicina territoriale, la telemedicina. Con una gestione centrale sapiente e un coordinamento regionale che tenga conto delle esigenze dei singoli territori.

Di tutto questo abbiamo parlato nella prima live dell’anno, lo scorso 11 gennaio, insieme al Sottosegretario del Ministero della Salute, Andrea Costa, Enrico Coscioni, Presidente Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (AGENAS) e Francesco Saverio Mennini, Research Director EEHTA del CEIS, Facoltà di Economia dell’Università di Roma Tor Vergata e Presidente SiHTA.

A parte i grandi contenitori, non è ancora chiaro quali saranno i progetti da realizzare e chi misurerà l’avanzamento dei lavori e il raggiungimento degli obbiettivi

Agli ospiti si è chiesto come poter formare in modo davvero efficace i medici di medicina generale, la categoria che più sarà interessata dagli investimenti del PNRR, ma i clinici chiedono anche di essere più ascoltati dalle istituzioni, mentre tra i dirigenti ci si chiede come si possano calcolare in modo corretto i fabbisogni prima di procedere ad acquistare strumenti e come investire in modo giusto nelle competenze, visto che molti macchinari nuovi ancora rimangono chiusi e imballati perché non c’è abbastanza personale qualificato. Piccoli grandi quesiti che segnano il terreno scivoloso su cui si sta muovendo tutto il PNRR. Piccoli grandi quesiti che meritano risposte e interventi per poter applicare nel modo giusto l’ingente mole di investimenti che a breve interesserà tutto il sistema sanitario italiano.

Il punto, infatti, è che a parte i grandi contenitori (le cure domiciliari, le case di comunità, la telemedicina, la digitalizzazione, la ricerca e l’innovazione nell’ambito clinico e sanitario) ancora non è del tutto chiaro quali saranno in concreto i progetti che verranno messi a terra. E chi misurerà l’avanzamento dei lavori e il raggiungimento degli obbiettivi?

Una sanità più vicina ai cittadini

Andrea CostaSe c’è una cosa questa pandemia ha insegnato a tutta la classe politica è la necessità di dialogare con i cittadini, per capirne davvero i bisogni in termini di salute e realizzare una sanità di prossimità davvero efficiente.

“La politica è chiamata a una grande responsabilità – ha ammesso il Sottosegretario Costa – dobbiamo costruire una sanità più vicina alla cittadinanza. La pandemia ci ha insegnato come le grandi sfide si vincano se si fa un lavoro di squadra. C’è bisogno che la politica torni ad ascoltare. Prima dell’emergenza credevamo che l’ospedale fosse l’unico luogo dove avere risposte e invece occorre infrastrutturare il territorio, gli ospedali devo concentrarsi sui servizi acuti e il territorio deve essere potenziato per il resto. Non c’è crescita senza salute in un paese. E credo sia sbagliato l’approccio ideologico di contrapporre la sanità pubblica a quella privata: tutti possono contribuire per dare una risposta ai bisogni di salute dei cittadini”.

La medicina territoriale e il ruolo strategico di AGENAS

Un budget da 7 miliardi in cinque anni destinato a ridisegnare la sanità territoriale: a monitorare la componente 1 della missione 6 del PNRR sarà AGENAS.

L’agenzia avrà il delicato compito di coordinare le attività che riguardano una delle sfide più importanti che il Sistema Sanitario Nazionale abbia mai sperimentato, la medicina e assistenza sanitaria territoriale. Due miliardi per le Case di Comunità, 4 miliardi per l’assistenza domiciliare e la telemedicina e un miliardo per le cure intermedie.

“Entro il 28 febbraio prossimo dovremo caricare sulla piattaforma digitale dell’Agenzia i dati tecnici delle case di comunità – ha spiegato il presidente Coscioni – e AGENAS dovrà occuparsi anche di rendere omogenei gli standard per queste nuove strutture territoriali, che saranno impostate come poliambulatori, in modo che diventino un filtro importante rispetto all’ospedale. Sarà realizzata una Casa ogni 40.000 abitanti per gestire i bisogni dei cittadini e per una presa in carico efficiente delle cronicità.  Dobbiamo ripensare il modello di medicina territoriale che ad oggi è evidentemente insufficiente. Bisogna dirlo molto chiaramente: la medicina di base deve essere riformata, è antiquata rispetto alle fragilità e cronicità che dobbiamo affrontare oggi. Non si può pensare di gestire i territori nei singoli ambulatori dei medici di medicina generale. Ci vogliono maggiori competenze, una laboratoristica di sostegno. In questo momento stiamo discutendo del nuovo indirizzo normativo da dare a questo ambito della medicina”.

La medicina di base deve essere riformata, è antiquata rispetto alle fragilità e cronicità che dobbiamo affrontare oggi

“In tutto questo non possiamo aspettarci che ogni cosa da fare sia scritta, ci vuole anche un po’ di iniziativa. Ad esempio, le Case di Comunità potrebbero essere utili anche per attività di screening. Non possiamo poi pensare di poter rinnovare tutto il personale sanitario, ma dobbiamo lavorare e formare quello esistente. E cominciare a capire che certi servizi potrebbero diventare anacronistici: la continuità assistenziale avrà poco senso a meno che non venga ricompresa nelle Case di Comunità. I medici di medicina generale non potranno più stare solo nei loro ambulatori ma dedicare metà del loro tempo alle Case di Comunità, dove sarà erogata un’assistenza h24, sette giorni su sette, come negli ospedali”.

HTA, lo strumento su cui dovrebbe basarsi il PNRR

L’Health Technology Assessment dovrebbe essere lo strumento principe per attuare la missione 6 del PNRR, ma guardando all’impostazione generale, sorge qualche dubbio.

Francesco Saverio Mennini“Credo che, almeno nelle fasi iniziali, questo strumento non sia stato davvero preso in considerazione – ha rimarcato Mennini – oggi invece le cose sono un po’ cambiate. In questo momento faccio parte di due gruppi di lavoro, uno sugli acquisti dei dispositivi medici e uno sulle grandi apparecchiature, e qui vedo invece, con grande piacere, che si sta tenendo sempre più conto dell’HTA. Si analizzano i bisogni iniziali, un passaggio fondamentale che credo sia mancato in alcuni punti del PNRR: ad esempio, io sono rimasto stupito che non si parli di prevenzione: questo piano è nato per fronteggiare un’emergenza sanitaria, ma non si parla di prevenzione. Il percorso che si sta facendo nei gruppi di lavoro ai quali partecipo è basato su un’analisi dei bisogni, utile per definire obbiettivi di salute che devono essere molto chiari e circoscritti. Occorre inoltre prevedere un monitoraggio e rispettare le tempistiche previste”.

In molti paesi industrializzati l’HTA è obbligatorio quando si devono impiegare risorse in ambito sanitario. Lo scorso 13 dicembre, tra l’altro, è stato approvato l’HTA Regulation Program che specifica proprio come le decisioni in ambito sanitario debbano essere prese secondo logiche di HTA.

Contestualizzare linee guida e percorsi terapeutici in ottica di HTA consente di rendere omogenea l’offerta di assistenza sanitaria e rispondere ai bisogni di salute ed equità

“Una cosa che non mi spiego – ha evidenziato il presidente della SIHTA – è stata l’abrogazione, nell’ultima legge di bilancio, dell’HTA per valutare la fattibilità degli screening neonatali. È proprio grazie all’Health Technology Assessment che è emerso come le risorse stanziate per questi strumenti non fossero sufficienti, per cui non capisco l’abrogazione”.

Quello che Mennini auspica è che l’HTA sia usato sempre di più, soprattutto per definire la strategia della medicina territoriale.

“L’emergenza COVID ha reso evidenti gli aspetti critici di natura strutturale del Sistema Sanitario Nazionale. Ci sono state enormi disparità territoriali nell’erogazione dei servizi, i tempi di attesa sono spesso stati elevati e si è assistito a una scarsa capacità di coniugare le sinergie in risposta ai rischi sanitari e ambientali. In tutto questo, concetti come integrazione, prossimità, telemedicina, sono fondamentali per disegnare la struttura e i processi sanitari, e questo andrà fatto anche attraverso una contestualizzazione delle linee guida e dei percorsi terapeutici in ottica di HTA, soprattutto a livello territoriale e domiciliare, per rendere omogenea l’offerta di assistenza sanitaria e rispondere ai bisogni di salute ed equità di accesso”.

Telemedicina: ci vuole formazione e competenze

Lo scorso dicembre il comitato interministeriale per la transizione digitale ha conferito ad AGENAS le competenze per definire gli standard della sanità digitale. “In pratica AGENAS è diventata Agenzia per la sanità digitale italiana e stiamo infatti lavorando per la piattaforma nazionale per la telemedicina – ha confermato Coscioni – in tutto questo occorre implementare analisi di qualità, a cominciare dal FSE, l’anagrafica condivisa, passi essenziali per affrontare le sfide digitali, soprattutto sul territorio”.

Il comitato interministeriale per la transizione digitale ha infatti avviato l’iniziativa di realizzazione della piattaforma nazionale di telemedicina, che gestirà i servizi nazionali abilitanti per l’adozione nei territori.

AGENAS avrà quindi la responsabilità di stabilire e rendere obbligatori standard omogenei per tutte le piattaforme pubbliche di sanità digitale, al fine di consentire la portabilità dei dati sanitari, certificare soluzioni tecnologiche e governare l’interoperabilità e la scalabilità a livello centrale.

Il comitato interministeriale per la transizione digitale ha avviato l’iniziativa di realizzazione della piattaforma nazionale di telemedicina, che gestirà i servizi nazionali abilitanti per l’adozione nei territori

“Siamo in un momento epocale, di grande difficoltà – ha rimarcato il presidente AGENAS – ma anche di opportunità per dare svolta a una sanità vetusta, concepita a metà del ‘900: oggi, in un’epoca “smart” siamo ancora a discutere se e come applicare la telemedicina. Ma la telemedicina è già qui. Io ogni giorno ricevo le coronarografie del mio centro (Enrico Coscioni è cardiochirurgo, ndr); è una cosa che si fa da anni, c’è bisogno di poco in questo senso. E occorre partire innanzitutto da un linkage tra tutti i database. Fino a poco tempo fa le strutture sanitarie regionali non dialogavano tra di loro, c’è ancora molto lavoro da fare ma ci siamo avviati”.

Ci vuole formazione per telemedicina, perché molti medici ad oggi, ancorché favorevoli all’utilizzo di queste tecnologie, non si sentono a loro agio nell’utilizzarle, soprattutto nell’ambito della medicina generale: “Però noto che l’imbuto formativo in questo senso sta diminuendo – riprende Coscioni – e ho visto che c’è stato finalmente incremento di borse di studio di specializzazione, ed è aumentato il numero chiuso per l’accesso all’Università. Di certo la nuova fascia della popolazione non ha bisogno di empowerment digitale, sono nativi digitali. Per gli altri, credo che l’assistenza domiciliare aiuterà i pazienti a utilizzare questi strumenti e, in ogni caso, i dispositivi indossabili saranno sempre più intuitivi e facili da usare”.

Come ripartire le risorse tra le Regioni

Uno dei tanti dubbi che avvolgono l’applicazione della missione 6 del PNRR riguarda la ripartizione dei fondi tra le varie Regioni. Si sa che una buona parte andrà alle Regioni del Sud, ma in base a quale criterio saranno ripartiti i fondi destinati alla sanità, anche al resto delle regioni?

“Bisognerà stabilire più di un criterio – ha commentato Costa – e con le Regioni stiamo lavorando in questa direzione. Bisogna stabilire quote secondo i fabbisogni e questi sono diversi da regione a regione. Abbiamo bisogno di criteri specifici per razionalizzare gli investimenti e superare la disomogeneità dell’offerta sanitaria nelle varie regioni. Ogni cittadino italiano deve poter avere accesso alle cure nello stesso modo.  Non si può calare un modello unico in tutte le regioni, ogni realtà ha le sue eccellenze e le sue problematiche”.

Bisognerà stabilire più di un criterio e valutare le quote secondo i fabbisogni, che sono diversi da regione a regione

“Regioni che consideravamo super virtuose, in pandemia sono andate in difficoltà – ha evidenziato Coscioni – per cui le analisi che stiamo compiendo per ottimizzare gli investimenti vanno inquadrate in una capacità della politica di voltare pagina. E torno a insistere sulla medicina generale, dobbiamo definire bene il ruolo che avrà il medico di medicina generale sul territorio e in particolar modo nelle Case di Comunità”.

Il percorso è ben avviato

Per il professor Mennini, osservatore esterno di quanto stiano facendo le istituzioni, il lavoro del Ministero della Salute va nella giusta direzione: “Il percorso disegnato da Costa e Coscioni è assolutamente condivisibile, il ruolo dell’agenzia dovrà essere sempre più forte e determinante perché ci sono molte regioni che sono indietro dal punto di vista delle tecnologie, bisogna lavorare per comprendere i reali bisogni. Non dimentichiamoci però il personale: secondo nostre recenti analisi, nella fascia di età 38-54 anni il tasso di sostituibilità è stato spesso negativo (sono più quelli che vanno in pensione di quelli assunti) e questo rappresenta un problema enorme nell’attuazione della programmazione sanitaria e nell’utilizzo delle tecnologie. Ogni volta che prendiamo una decisione su quali tecnologie acquistare, bisogna capire se si ha a disposizione il personale qualificato per utilizzarle, altrimenti c’è il rischio di comprare ottime apparecchiature che nessuno userà”.

In questo senso, i tavoli dove siede Mennini stanno compiendo analisi approfondite anche per destinare maggiori risorse prioritariamente laddove mancano e, in un secondo momento, uniformare l’acquisto su tutto il territorio nazionale: “Questa è una direzione positiva, un ottimo inizio per colmare il gap tecnologico che caratterizza il nostro SSN da ormai troppo tempo”.

 

Con AGENAS che affiancherà le regioni nell’applicazione del PNRR e nella realizzazione della sanità digitale, si spera quindi che gli obbiettivi sfidanti del piano e le richieste esigenti dell’Europa possano essere realizzate e soddisfatte nei tempi giusti. Anche perché il contractor del PNRR nei confronti dell’Unione europea non sono le singole regioni, ma il Paese Italia e se una regione rimarrà indietro, le istituzioni dovranno fare di tutto per colmare il ritardo. Non è una sfida facile, l’Italia non è tra i primi posti per il miglior uso dei fondi europei nei tempi giusti. Speriamo che la pandemia abbia davvero insegnato qualcosa.