Farmaci galenici e terapie personalizzate in Italia, enormi potenzialità ancora inespresse


A partire dalla seconda guerra mondiale, con l’avvento dell’industrializzazione, quando si pensa alla produzione dei farmaci vengono subito in mente le grandi industrie farmaceutiche, che producono in serie migliaia di medicinali destinati, seppur identici, a essere venduti a persone totalmente diverse le une dalle altre per peso, superficie corporea e condizioni di salute. Ci sono pazienti, però, che nelle comuni farmacie non riescono a trovare farmaci industriali che soddisfino le loro esigenze. È qui, dunque, che interviene la figura del farmacista, protagonista nella preparazione dei farmaci galenici che, con dosaggi, formulazioni ed eccipienti caratteristici, sono in grado di adattarsi alle necessità del paziente, fornendo una terapia quanto più personalizzata possibile.

Che cosa sono i farmaci galenici

I farmaci galenici, allestiti dai farmacisti in un apposito laboratorio che può trovarsi all’interno di un ospedale o di una farmacia territoriale, sono preparazioni che comunemente non si trovano in commercio, fondamentali per soddisfare le specifiche esigenze di un paziente, di qualunque età esso sia.

Le preparazioni galeniche si classificano in officinali, quando sono descritte in Farmacopea Ufficiale o in una Farmacopea degli stati dell’Unione Europea, dispensabili direttamente ai pazienti che si rivolgono alla farmacia che li ha realizzati, oppure magistrali, quando sono prescritti dal medico per un determinato paziente, in base a quanto previsto dalla legge 94/98.

La Farmacopea Ufficiale è un codice farmaceutico che riporta una serie di disposizioni tecnico-scientifiche e amministrative, di cui il farmacista si serve per il controllo della qualità dei medicinali, delle sostanze e dei preparati finali, inserendo informazioni sui metodi di verifica chimico analitici e tecnologici delle specifiche di qualità, dei metodi di preparazione o della formulazione.

Chi necessita dei farmaci galenici

Solitamente, le preparazioni galeniche sono create per rispondere alla mancanza di un determinato farmaco, come spesso accade per le malattie rare, anche oncologiche, che colpiscono non più di 5 persone su 10.000, oppure per la necessità di modificare la formulazione che potrebbe contenere elementi non tollerati dal paziente. Basti pensare al lattosio, comunemente utilizzato nella produzione dei farmaci come eccipiente per le sue proprietà di legante, al quale circa il 50% degli italiani risulta essere intollerante. Grazie alle formulazioni galeniche è possibile realizzare un prodotto medicinale privo di questo eccipiente, evitando, così, fastidiose conseguenze.

“Nell’ambito pediatrico – spiega Davide Zanon, responsabile del laboratorio galenico dell’IRCCS materno-infantile “Burlo Garofolo” di Trieste – la necessità di allestire farmaci galenici è molto frequente. Ad esempio, nel nostro laboratorio creiamo ad hoc formulazioni per i piccoli pazienti che potrebbero aver bisogno di un particolare dosaggio, o di una specifica formulazione, adeguata alla loro età. Per un bambino di un anno, infatti, deglutire una capsula potrebbe risultare piuttosto complesso, per questo si rende necessario allestire uno sciroppo, una sospensione o, in generale, una formula liquida per uso orale, adeguando il dosaggio alla necessità del paziente”.

Angela PasquarielloAnaloga situazione si verifica in pazienti adulti disfagici, affetti da Alzheimer e Parkinson, che, presentando difficoltà di deglutizione “non riescono ad assumere la terapia necessaria, presente in commercio solamente sottoforma di capsule e compresse”, illustra Angela Pasquariello, responsabile della Farmacia Ospedaliera della Fondazione IRCCS Istituto Neurologico “Carlo Besta” di Milano. “In questo caso allestiamo soluzioni orali, cartine o capsule apribili, il cui contenuto sarà somministrato tramite sondino naso-gastrico”.

Quanto è elevata la personalizzazione

I farmaci galenici officinali hanno un basso grado di personalizzazione, infatti, possono essere allestiti in farmacia a prescindere dalle caratteristiche del paziente.

“Per non sovraccaricare l’attività del laboratorio galenico del nostro ospedale – riporta Davide Zanon – tendiamo ad evitare di allestire farmaci officinali che, talvolta, dato il largo consumo, devono essere prodotti in grandi quantità: in questo caso è più comodo acquistarli presso officine farmaceutiche autorizzate, risparmiando tempo e denaro. Un esempio su tutti, in ambito pediatrico-neonatale, è la pasta all’ossido di zinco al 10%, usata come lenitivo e protettivo per la pelle delicata dei neonati. Preferiamo focalizzarci sulla personalizzazione della terapia, e dunque sulla produzione dei galenici magistrali, farmaci dedicati alla persona, ritagliati su misura come un abito sartoriale, allestiti in base alle esigenze specifiche del paziente”.

“Nell’ambito delle preparazioni galeniche magistrali sterili oncologiche, considerato il basso indice terapeutico dei farmaci utilizzati – spiega Angela Pasquariello –, la preparazione è rapportata solo e unicamente al paziente per cui è stata allestita, tenendo conto non solo dell’appropriatezza prescrittiva del farmaco, ma anche di specifiche caratteristiche del paziente come peso, superficie corporea ed eventuali danni d’organo. Pazienti epatopatici o nefropatici, infatti, avranno difficoltà, rispettivamente, a metabolizzare e a eliminare metaboliti di un determinato farmaco. Per evitare che questi si accumulino creando ulteriori danni all’organismo, potrebbe essere necessario ridurre il dosaggio del farmaco in base alla gravità della disfunzione dell’organo”.

Come nasce un farmaco galenico

Requisito fondamentale perché venga predisposto l’allestimento del farmaco galenico magistrale è la prescrizione del medico che deve pervenire nel laboratorio della farmacia. A questo punto i farmacisti possono procedere alla realizzazione dei farmaci secondo le Norme di Buona Preparazione descritte nella Farmacopea Ufficiale Italiana, volte a garantire la qualità e la tracciabilità dei preparati allestiti.

Quando il farmacista si approccia alla nuova formulazione, priva di dati di letteratura, può effettuare studi di stabilità chimico-fisica, necessari per determinare se il principio attivo subisca o meno degradazione ed, eventualmente, in che modo e tempo ciò avvenga. Questi studi permettono di definire la shelf life, o data di scadenza, di un preparato in modo da non turbarne l’efficacia e standardizzarne l’allestimento. Sono valutate anche l’appropriatezza prescrittiva, l’opportuno dosaggio e l’idoneità della formulazione in relazione alle caratteristiche tecnico-farmaceutiche del principio attivo. Si scelgono, dunque, eccipienti, veicolo e forma farmaceutica – solida, liquida o semi-solida – più appropriati. Inoltre, in funzione delle specifiche monografie descritte in Farmacopea italiana, vengono svolti sui preparati i necessari saggi di contaminazione microbica.

Resta valido il fatto che, ai fini della prescrizione medica di un farmaco galenico, secondo quanto previsto dalla legge 94/98, i principi attivi necessari per l’allestimento devono avere superato almeno studi clinici di fase 2. Talvolta, il galenico è parte integrante di sperimentazioni cliniche e deve essere allestito secondo i criteri previsti dal decreto legge 200/2007.

Per l’allestimento di farmaci galenici sono necessari spazi idonei all’interno della farmacia, con determinate caratteristiche strutturali e ambientali, dotati della strumentazione necessaria. Per quanto riguarda le farmacie ospedaliere, nello specifico, ai fini dell’accreditamento della struttura dedicata alla farmacia, è fondamentale che sia presente uno spazio riservato alla galenica non sterile.

“Oltre al consueto accreditamento aziendale della struttura – racconta Davide Zanon –, l’IRCCS Burlo Garofolo ha deciso, fin dai primi anni duemila, di sottoporre la Farmacia a certificazione ISO, attestando così la qualità di ogni attività procedurale e produttiva. Attualmente siamo certificati ISO 9001:2015, in linea con l’ultimo aggiornamento”.

Per allestire preparazioni sterili di farmaci antiblastici, è necessario accreditare un laboratorio specifico chiamato UFA (Unità Farmaci Antiblastici).

“Grazie al recente accreditamento dell’UFA – racconta Angela Pasquariello –, l’IRCCS Carlo Besta ha potuto trarre molteplici vantaggi. Non demandando più a strutture esterne la produzione di antiblastici sterili, abbiamo beneficiato di un grande risparmio economico e di un aumento della sicurezza, evitando il trasporto quotidiano, mediante fattorini, di farmaci citotossici altamente pericolosi e ad alto rischio occupazionale. Inoltre, abbiamo potuto ampliare l’applicazione della sperimentazione clinica Profit e No Profit in ambito oncologico, finora tecnicamente non possibile per la necessità di individuare internamente alla Struttura le figure professionali di riferimento, di volta in volta opportunamente trainate. Immediatamente dopo l’accreditamento dell’UFA sono stati approvati dal Comitato Etico tre studi clinici con un noto farmaco autorizzato per la terapia del melanoma, il Nivolumab, volti a valutare efficacia e sicurezza del farmaco per il trattamento di tumori cerebrali rari”.

Quanto costa un farmaco galenico rispetto alle produzioni industriali

Per quanto riguarda i costi di produzione dei farmaci galenici, che seguono il Tariffario Nazionale, bisogna considerare l’intero processo produttivo a partire dal reperimento delle materie prime, alle volte difficoltoso, fino alla fase fondamentale di etichettatura. Il costo del galenico, puntualmente nomenclato, è soggetto a diversi parametri. Per ogni tipo di preparazione è definito l’onorario del farmacista: quello che può far variare, comunque di poco, il costo di un galenico, è il numero delle operazioni tecnologiche che il professionista deve effettuare durante l’allestimento.

Confrontando un farmaco galenico con uno a produzione industriale, le differenze possono essere sostanziali, e abbiamo due esempi a dimostrarlo.

Il farmaco glicopirrolato usato per il trattamento della scialorrea, produzione eccessiva di saliva che si verifica soprattutto nei bambini, è presente in commercio in fascia C e il suo costo, dunque, è a totale carico del paziente. Un disturbo simile, nonostante abbia un forte impatto sociale e relazionale per i bambini, da un punto di vista sanitario passa in secondo piano rispetto a patologie di altra natura. Tuttavia, il laboratorio galenico del Burlo Garofolo di Trieste, considerato il costo molto elevato e gli importanti risvolti personali, ha deciso di allestire una preparazione galenica per andare incontro alle necessità della famiglia del piccolo paziente affetto da scialorrea. I costi, sostenuti dall’Azienda Sanitaria Giuliano Isontina (ASUGI), con cui il Burlo Garofolo ha un accordo quadro, sono stati molto contenuti: il risparmio per la realizzazione di ogni flacone di soluzione galenica rispetto alla formulazione commerciale è di circa 581 euro.

Esempio analogo può essere fatto con il farmaco commerciale Fampyra, impiegato per il trattamento della sclerosi multipla. Come farmaco off-label – usato per il trattamento di patologie e disturbi non previsti nel riassunto delle caratteristiche del prodotto – può essere prescritto per la cura delle malattie neurologiche rare, previa autorizzazione da parte del Centro di Coordinamento Regionale delle Malattie Rare. Essendo di fascia C, l’intero costo sarebbe, anche in questo caso, a carico del paziente. Attraverso preparazione galenica realizzata dalla farmacia dell’Istituto Carlo Besta di Milano, con la stessa quantità di principio attivo usato per una singola confezione di farmaco industriale, è stato possibile coprire più di un anno di terapia.

In entrambi i casi, grazie all’allestimento dei farmaci galenici è stato possibile assecondare i bisogni della famiglia, fornendo una terapia efficace a cui, altrimenti, non avrebbero fatto ricorso visti gli elevati costi.

Prospettive future

Oltre al risparmio appena illustrato, grazie a un implemento dei laboratori galenici su tutto il territorio nazionale, sarebbe possibile evitare sia numerosi sprechi economici da parte del Sistema Sanitario Nazionale, sia un’inadeguatezza dei trattamenti verso i pazienti. Come definito dalla raccomandazione ministeriale 19, se i farmaci presenti in commercio vengono manipolati in maniera errata, ad esempio per cercare di fornire una cura al paziente con specifiche necessità, possono causare errori in terapia. Basti pensare ai pazienti disfagici: per ovviare al problema di deglutizione, spesso vengono triturate le compresse somministrate per la terapia. Purtroppo, però, questi medicinali potrebbero essere a rilascio modificato, o presentare un rivestimento che consenta al principio attivo di non essere inattivato dai succhi gastrici, con il rischio di inficiare la terapia. Avvalersi di un laboratorio galenico permetterebbe di superare questa problematica, ottenendo una preparazione idonea per quel determinato paziente.

Occorre ricordare che in nessun modo il farmaco galenico si sostituisce al prodotto commerciale, ma viene allestito quando un certo farmaco o formulazione è mancante in commercio.

“Molti passi in avanti – ricorda Angela Pasquariello, Coordinatrice per l’Area Scientifica regionale Malattie Rare per SIFO Lombardia – devono essere fatti anche dal punto di vista legislativo. Per le malattie rare non codificate la rimborsabilità da parte del SSN decade, per cui anche il farmaco galenico è a carico del paziente, a meno che l’Azienda Sanitaria non decida di occuparsene in prima linea, cosa non scontata. L’effettiva presa in carico del paziente affetto da malattia rara è purtroppo disomogenea a livello interregionale e ciò impone interventi istituzionali anche in relazione alla recente approvazione della Legge 175/2021, di cui si auspica un’imminente implementazione dei decreti attuativi”.

Importante sarebbe riuscire a fornire un’adeguata continuità assistenziale sul territorio, anche fuori regione, con forte collaborazione tra aziende ospedaliere, distretti e farmacie territoriali, senza gravare ulteriormente sui pazienti, già alle prese con le malattie da cui sono affetti. Solo in questo modo le potenzialità delle preparazioni galeniche potrebbero essere espresse al meglio.