Procurement sanitario: gli insegnamenti da trarre dopo la pandemia


Il settore degli approvvigionamenti in sanità è stato messo a dura prova nelle prime fasi della pandemia e proprio in quelle difficoltà sono emersi i nodi, mai sciolti, di un sistema considerato per troppo tempo come un mero uffici acquisti.

A quasi due anni dall’inizio della pandemia ci domandiamo quali lezioni trarre da questo periodo eccezionale, quali soluzioni siano state individuate e quali si potranno adottare a regime per rendere più efficiente il sistema degli acquisti.

Bisogna capire se il procurement sanitario italiano sia pronto per le sfide del futuro, ma anche quelle del presente, perché il PNRR dedica molta attenzione e risorse alla sanità e pretende un’alta competenza e professionalità: non sono ammessi errori e non ce ne possono essere da parte di chi si occupa di acquisti.

Abbiamo discusso di queste tematiche durante la Live dello scorso 19 ottobre, a cui hanno partecipato Salvatore Torrisi, Presidente della Federazione delle Associazioni Regionali Economi e Provveditori della Sanità (FARE), e Niccolò Cusumano, docente di Government Health and Non Profit Division, SDA Bocconi School of Management.

Gli insegnamenti della pandemia

In questi ultimi tempi si è sentita, ancora più che in passato, la necessità di passare da un procurement più tradizionale a uno più strategico, da una visione di contenimento dei costi a una che punti a generare valore sociale per soddisfare i bisogni di salute ed essere magari vettore stesso di innovazione e investimenti.

Niccolo CusumanoForse è un po’ presto per tirare le somme?  “Noto un certo cambiamento in atto, ma non in modo eccessivo – ha spiegato Cusumano – da un lato, dopo tanti anni, si torna a investire nel sistema sanitario nazionale, anche se sappiamo che le Regioni hanno avuto degli strascichi di bilancio a causa dell’impatto con la pandemia, ma per la prima volta almeno si parla di dare risorse; quello che è cambiato è una percezione e un’importanza degli acquisti e di saper fare le cose bene. Ciò che invece non è cambiato è il fatto di parlare ossessivamente di riforma del codice e del decreto semplificazione, come se solo in questi strumenti si potessero trovare le risposte per gestire meglio gli acquisti”.

Il mondo degli approvvigionamenti è composto da due facce: c’è la domanda, fatta dal SSN a vari livelli, nazionale, regionale o aziendale, e poi c’è il mercato. Ma la domanda deve tenere conto dell’offerta esistente.  Una conoscenza spinta del mercato e la comprensione di come effettivamente interagisce è uno dei modi per efficientare in modo significativo gli acquisti pubblici.

La conoscenza del mercato e la comprensione dei suoi meccanismi è uno dei modi per efficientare in modo significativo gli acquisti pubblici

“Credo che in questo periodo di pandemia il sistema si sia reso conto di quanto i provveditori siano indispensabili al sistema sanitario nazionale – ha esordito Torrisi – e quanto sia preziosa la loro esperienza e competenza nell’affrontare le tematiche della logistica, non solo dedicata al procurement, ma anche alla gestione delle retrovie che “alimentano” le prime file dell’esercito sanitario. Durante la pandemia, tutti i provveditori di periferia hanno visto soggetti improvvisarsi e diventare potenziali fornitori di dpi e di materiale che serviva in quel momento, ma nessuno dei colleghi che fa questo lavoro da tempo è caduto nel tranello, nel senso che non si è fidato, bensì ha cercato di interloquire con aziende che conosceva già”.

Salvatore TorrisiPer Torrisi l’atteggiamento mentale della politica rispetto agli approvvigionamenti è totalmente cambiato: la pandemia, nella sua disgrazia, ha dato un’accelerazione a questa materia di almeno 20 anni; oggi si raggiungono alcune ipotesi e alcune logiche che a ottobre 2019 erano impensabili, per esempio trovare una norma che in caso di emergenza come la pandemia consenta di fare acquisti in assoluta deroga con qualsiasi norma di legge. “L’unico limite è che tutto questo ha una scadenza: il 31 dicembre 2023, prima era per il 31 dicembre 2021, ma se si vuole fare una seria programmazione e una seria innovazione nel settore, non si può dare un limite così vicino”.

La pandemia, nella sua disgrazia, ha dato un’accelerazione a questa materia di almeno 20 anni

Il nuovo decreto 77 del 2021 introduce delle novità sui contratti pubblici prevedendo meccanismi premianti, procedura senza bando soprattutto per far fronte alle richieste del PNRR: “Questo decreto dovrebbe semplificare – ha sottolineato Cusumano – ma credo invece che complichi le cose. Si trova sempre da aggiungere deroghe continue, un modo per introdurre scorciatoie anziché andare alla radice di ciò che frena e blocca. Riassumendo: il decreto semplificazione per certi versi apporta novità, ma si aggiungono  adempimenti senza sapere bene effettivamente quale sia il beneficio di tutto questo,  introducendo una serie di modifiche alle procedure che creano più confusione e non andando a toccare i problemi veri che potrebbero aiutare a rendere più facile il lavoro di chi gestisce gli acquisti. Quindi si semplifica molto poco e si aggiungono elementi.”

L’annosa questione delle competenze

Se è vero che il cambiamento non può avvenire dall’oggi al domani, è altrettanto vero che da qualche parte bisogna partire. Ad esempio, dalla formazione di chi si occupa di acquisti in sanità.

Anche l’Ue si è mossa in questo senso, con il  pacchetto ProcurCompEU, uno strumento messo a disposizione dalla Commissione Europea per la professionalizzazione delle competenze negli appalti pubblici.

In Italia, lato pubblico, si va molto a rilento in questo senso. Dallo scorso settembre è partita la PNRR Academy, un piano di formazione per l’aggiornamento professionale in materia di appalti, promosso dal Ministero delle Infrastrutture e della Mobilità Sostenibili (Mims) proprio per agevolare l’attuazione del PNRR. Il percorso formativo si rivolge in particolare alla figura del “Responsabile unico del procedimento” (RUP), ma anche al personale delle stazioni appaltanti, delle centrali di committenza e dei provveditorati alle opere pubbliche. Realizzato sulla base di una convenzione tra Mims, Scuola Nazionale dell’Amministrazione (SNA), Istituto per l’innovazione e la trasparenza degli appalti e la compatibilità ambientale (ITACA) e Fondazione Anci iFEL, il percorso prevede 360 ore di formazione che si svolgeranno attraverso webinar tematici e specialistici.

Il PNRR dedica molta attenzione e risorse alla sanità e pretende un’alta competenza e professionalità

Anche la Federazione FARE da anni è impegnata a organizzare formazione per i propri aderenti, quindi i provveditori, ma le aziende sanitarie e le regioni hanno ancora poca volontà di investire e di dedicare le risorse alla formazione.

E c’è un tema sempre più impellente ma poco discusso che riguarda il passaggio generazionale: quali saranno i provveditori di domani? Perché non sono risorse che si trovano subito sul mercato. Si tratta di figure con competenze altamente specialistiche, che sicuramente si maturano con l’esperienza sul campo, ma oggi il settore è chiamato a fare una riflessione su questo tema, per cercare di impostare percorsi formativi chiari e appetibili alle future generazioni di responsabili degli acquisti.

Non è solo un tema di provveditori

“Quando si parla di investire in competenze – ha ripreso Torrisi – dobbiamo pensare a tutte le figure interessate, dal RUP, al provveditore e alle altre figure coinvolte all’interno del sistema di acquisti a cui si deve rivolgere la formazione, anche in ottica manageriale. I farmacisti sono autodidatti, nel senso che hanno imparato la gestione di magazzino e della logistica sulla base dell’esperienza; i medici invece sono coloro che creano la domanda senza avere nel loro piano di studi alcuna base per formulare una domanda d’acquisto di un bene sanitario. Spesso ci si pone quindi in antagonismo, quando invece ognuno di noi dovrebbe avere una maggiore conoscenza sia delle finalità cliniche sia degli iter che concorrono alla determinazione della domanda, perché sono i clinici che creano la domanda rispetto al mondo sanitario”.

Quando si parla di investire in competenze, dobbiamo pensare a tutte le figure interessate: dal RUP al provveditore, dal farmacista al clinico

E in questo senso, come si fa a determinare la reale efficacia di un acquisto? A capire se un bene sanitario ha generato valore, in termini ad esempio di minor giorni di degenza e di giornate di lavoro perse?

“Si tratta della valutazione dei prodotti sulla base degli esiti – sottolinea Torrisi – uno strumento straordinario ma che è ancora in corso di validazione. L’obbiettivo è riuscire a dare valore a un bene non in rapporto al suo costo, ma a tutti i benefici che crea nel sistema: si valuta il prodotto non solo perché consente una riduzione dei giorni di degenza, ma anche perché consente un ritorno della forza lavoro in tempi brevi, con conseguenti risparmi per l’Inps e per l’Inail, e vantaggi anche per il datore di lavoro. Eccoli i benefici”.

Sono analisi approfondite di HTA, in ultima analisi, che il nostro paese al momento non riesce a realizzare in maniera sistematica e coordinata.

Il ruolo del Partenariato Pubblico-Privato (PPP)

Il PPP è uno strumento poco usato in Italia soprattutto per gli acquisti in sanità, però potrebbe essere utile per applicare quanto richiesto dal PNRR. Per molti versi è visto solo come uno strumento di project financing, per altri si porta dietro un’ombra di corruzione di cui è difficile liberarsi e sono poche le Asl che lo hanno testato. Su PPHC abbiamo intervistato recentemente un provveditore dell’Asl Torino 3 che ha fatto fatica a utilizzare questo modello.

Anche a Ragusa, dove lavora Torrisi, si sta lavorando su un’iniziativa di PPP per la logistica del farmaco.

Negli ultimi 20 anni la discrezionalità della PA è stata frustrata e nessuno si sente di sperimentare

“Abbiamo avuto la proposta di un promotore – ha detto il provveditore – e stiamo valutando la validità del progetto. Lo strumento non è nuovo, ma negli ultimi 20 anni la discrezionalità della pubblica amministrazione è stata frustrata e nessuno si sente di sperimentare davvero il PPP. Le idee innovative, come il ricorso al PPP, non vengono quasi mai messe in pratica perché il legislatore su questo ambito ha spesso avuto un atteggiamento negativo, e in questo modo si è creata una “pigrizia” burocratica che alimenta sé stessa”. Perché occorre compiere  un’analisi complessiva di tutto quello che si realizza attraverso il PPP e su questo ci vogliono competenze dedicate.

“Il sistema purtroppo è costruito male – ha rimarcato Torrisi – perché abbiamo pagato una responsabilizzazione a priori di tutti quelli che si occupavano di approvvigionamento. La vera innovazione è cambiare l’atteggiamento e impadronirci noi provveditori della discrezionalità, che significa essere nelle condizioni di poter scegliere, e per poterlo fare bisogna avere la competenza”.

Alla fine è solo una questione di buon senso

Procurement farmaceuticoNumerose le domande dal pubblico durante la Live. Un quesito ricorrente: ad oggi, quali strumenti ha effettivamente a disposizione un provveditore per procedere rapidamente con gli acquisti diretti? Per Torrisi il Decreto Semplificazioni con i vari aggiornamenti è uno strumento utile da usare e le soglie modificate per gli acquisti diretti ampliano le possibilità per gli affidamenti senza comparazione di offerte. Come sempre, ricade tutto nella competenza, nell’esperienza e nel buon senso da “padre di famiglia” del provveditore, che deve sapere quando attivare strumenti del genere.

Un SSN davvero efficiente non può prescindere da un procurement strategico, che punti a generare valore e innovazione

“L’affidamento diretto si può usare con tranquillità – ha sottolineato Torrisi – ma non si può utilizzare ripetutamente nei confronti di uno stesso fornitore nello stesso anno solare. E attenzione: le gare devono essere di qualità e gli importi devono considerare anche il lavoro necessario per produrre la documentazione e strutturare la gara. Io ho contestato una procedura di gara di 6.500 euro perché non mi copre la qualità e quantità di lavoro dei dipendenti per impostare una gara di tale somma. Bisogna saper scegliere: una gara va fatta quando ci sono le condizioni per farla e quando c’è il valore”.

Sulla stessa linea anche Cusumano, che ha riportato il caso di una gara del valore di 12.000 euro che richiedeva un’offerta tecnica quasi di 100 pagine: chi calcola i costi per il fornitore nel produrre questa documentazione e dell’amministrazione nel controllarla?  “Nel mondo pubblico il legislatore è meno attento alla valutazione e all’impatto degli sforzi necessari per implementare innovazioni e disposizioni”, ha rammentato il docente della Bocconi.

Fabbisogni dinamici o fissi?

I fabbisogni su cui si costruiscono le gare spesso sono espressi in modo inadeguato rispetto alle reali necessità. Il tema è stato sollevato anche dal pubblico in diretta. Anche qui, usando buon senso ed esperienza, si dovrebbe ripensare alla determinazione dei fabbisogni in modo più dinamico.

“All’interno della fornitura il fabbisogno cambia radicalmente – ha sottolineato Torrisi –  per esempio per i farmaci basta una nuova nota AIFA per indurre un cambiamento relativo al consumo di un medicinale.  Non si possono impostare le forniture credendo che il fabbisogno non cambierà mai. Perché sarebbe come comprare un vestito al proprio figlio che ha 10 anni sperando che possa durargli per altri 4 anni, ma il bambino cresce e cambia, quindi bisogna dare una valutazione diversa, senza aspettare che sia il legislatore a farlo. Non è il legislatore che deve determinare i fabbisogni. Sta a noi impostare il fabbisogno in modo dinamico e si può fare ad esempio utilizzando l’accordo quadro:  si fissano una serie di elementi, considerando la variabilità del prodotto all’interno della fornitura”.

 

Le sfide sono tante per chi si occupa di acquisti in sanità e il settore, in questa pandemia, ha dimostrato tutto il suo valore. Perché un SSN davvero efficiente non può prescindere da un procurement strategico, che punti a generare valore e innovazione, che si riappropri della discrezionalità perduta e non abbia timore di sperimentare e provare. Perché un’occasione come quella del PNRR è irripetibile.