L’organizzazione a prova di errore e l’importanza del lavoro in team nell’emergenza-urgenza

L’errore avviene regolarmente in ambito sanitario ed è particolarmente rilevante in condizioni d’emergenza-urgenza, quando è necessario prendere molte e rapide decisioni durante momenti di marcato stress emotivo, con multipli compiti da espletare contemporaneamente. Anche in situazioni di routine, se il compito è ambiguo o scarsamente compreso, oppure se l’operatore non è sufficientemente addestrato o se devono essere fatti calcoli o trovate soluzioni per risolvere problemi connessi con il compito stesso, l’errore è in agguato.

Ma ci sono metodi per prevenirlo, spiega Mauro Mennuni nel suo “Manuale per la gestione dell’arresto cardiaco” (seconda edizione), che ha come coautori Massimo Ciavolella, Sante Cicconi, Giuseppe Fradella e Silvia Mennuni.

Imparare dagli errori

Il volume, che ha ricevuto l’endorsement dell’Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO), è aggiornato con le più recenti linee guida Ilcor (International Liaison Committee on Resuscitation), AHA (American Heart Association) ed ERC (European Resuscitation Council). Il manuale analizza nel dettaglio come riconoscere un arresto cardiaco e impostare efficacemente le manovre di Rianimazione Cardiopolmonare in diversi setting, compresa la sospetta o accertata infezione da Covid-19. La gestione dell’arresto cardiaco viene affrontata a partire dalla prevenzione e nelle fasi operative assistenziali, con il supporto di numerosi algoritmi e chiare figure esplicative. Ma sono presenti anche ampie sezioni dedicate agli aspetti etici, alla comunicazione e alla metodologia di lavoro nell’emergenza-urgenza, con esempi pratici di organizzazione del lavoro in team.

L’errore è inevitabile. Per fortuna, solo una parte minore degli errori arriva a causare un evento avverso al paziente

“Fare qualcosa in modo non corretto è fisiologico per l’essere umano: l’errore è inevitabile. Anche l’individuo più competente o esperto commette errori. Fortunatamente, solo una parte minore degli errori arriva a causare un evento avverso al paziente. Infatti l’errore umano interagisce con l’organizzazione, venendone amplificato o ridotto. In realtà, la responsabilità nella genesi di un evento avverso è per i due terzi del sistema e di solo un terzo dell’operatore”.

Compito% errore
Routine, frequentemente praticato0,04
Routine, frequentemente praticato, svolto rapidamente2
Semplice, svolto rapidamente o con scarsa attenzione9
Complicato, richiede comprensione e abilità16
Non abituale, svolto rapidamente, senza idea delle conseguenze55

Percentuale di errore calcolata sulla base delle caratteristiche del compito da svolgere

Il primo passo da compiere è conoscere e saper riconoscere i fattori di rischio per lo sviluppo dell’errore:

 

  • Team a formazione casuale
  • Inadeguato controllo
  • Procedure mediocri
  • Informazioni inadeguate
  • Inadeguata comunicazione
  • Inesperienza
  • Interruzioni
  • Mancanza di tempo
  • Stanchezza
  • Stress
  • Fame
  • Malattia
  • Burnout
  • Comportamento pericoloso

A fronte degli errori, nella seconda edizione del Manuale per la gestione dell’arresto cardiaco, sono proposte anche una serie di soluzioni. Ad esempio, per prevenire i cosiddetti errori di esecuzione (skill-based), che avvengono perché una o più fasi della pianificazione sono realizzate in modo scorretto, per inattenzione – sviste – o per mancata attuazione – dimenticanze:

  • Tutti devono essere coscienti che sviste e dimenticanze possono accadere
  • Usare aiuti mnemonici (ad esempio, affiggendo poster)
  • Usare check-list per confermare che tutte le azioni siano state completate
  • Per attività a elevato rischio d’errore si può usare la regola Sterile Cockpit o il protocollo S.T.A.R.
  • Per procedure ad elevato rischio, attivare sistemi di doppio controllo e di supervisione attiva
  • Disporre i materiali in modo logico (ad esempio, carrello delle emergenze)
  • Minimizzare interruzioni e distrazioni
  • Organizzare il lavoro, riducendo la possibilità d’insorgenza di fatica

La regola “Sterile Cockpit” e il protocollo S.T.A.R.

Nel 1981, la Federal Aviation Administration – dopo aver approfondito l’analisi di una serie d’incidenti gravi causati dalla distrazione dei piloti per attività non essenziali svolte durante fasi critiche del volo – codificò la regola della cabina di pilotaggio sterile (Sterile Cockpit Rule): durante una fase critica di volo i membri dell’equipaggio

  • non possono effettuare compiti se non quelli connessi alla sicurezza
  • non possono intraprendere attività che possano distrarre i membri dell’equipaggio dalle proprie mansioni.

“Tale regola si deve applicare al personale sanitario, in genere agli infermieri, che sono continuamente interrotti nel loro lavoro – sostiene Mennuni -. È necessario stabilire regole stringenti sull’eliminazione delle interruzioni/distrazioni che avvengono in attività a elevato rischio e routinarie, come la prescrizione, la preparazione e la somministrazione della terapia”.

Altro metodo, il protocollo S.T.A.R.:

S – Stop: fermati ed attiva l’attenzione

T – Think: pensa al compito che devi svolgere

A – Act: espleta il compito assegnato

R – Recheck: ricontrolla se il compito è stato eseguito correttamente

 

Ma gli errori sono anche di altri tipi, ad esempio errori di progettazione oppure violazioni, intese come intenzionali deviazioni dalle regole, pratiche o procedure operative standard.

“È importante ricordare che ogni operatore sanitario ha la potenzialità di identificare problemi e di apportare modifiche per il beneficio del paziente – dice Mennuni -. Non sempre l’efficienza è la maniera migliore per ottimizzare i risultati clinici”.

Lavorare in team

L’ultimo capitolo del manuale di Mennuni è dedicato al lavoro in team, prezioso in caso di arresto cardiaco ma anche nel periarresto e in genere in tutte le attività cliniche ed assistenziali.

Spesso il problema è la comunicazione: quando questa è inefficace diventa un’importante causa di eventi avversi e di errori in corso di rianimazione cardiopolmonare

Si toccano temi come il team e i ruoli al suo interno, la leadership, la comunicazione efficace, l’importanza dei feedback e la gestione dei conflitti. “Spesso il problema è la comunicazione: quando questa è inefficace diventa un’importante causa di eventi avversi e di errori in corso di rianimazione cardiopolmonare – precisa il cardiologo -. Si calcola che circa il 20% delle informazioni passate ai professionisti che sopraggiungono nel corso di un soccorso per arresto cardiaco risultano inesatte. Tali informazioni sono maggiormente inaccurate se sono di tipo quantitativo: ad esempio, dosi di farmaco somministrate. Infatti, è particolarmente difficile il corretto ricordo, anche a breve termine, di informazioni in situazioni d’emergenza, quando ci sono molte azioni parallele in corso, molti ragguagli da trasferire o molte distrazioni ambientali. Inoltre, spesso i singoli membri del gruppo sono concentrati su differenti compiti, perdendo la visione globale. Particolarmente in situazioni di emergenza, individui e gruppi si appoggiano su decisioni implicite e automatiche”.

Come fare? Gli autori propongono nel libro una serie di tecniche e modelli da seguire. “In generale, la comunicazione deve essere esplicita, in modo da assicurare all’intero gruppo lo stesso livello di conoscenza: questo migliora la performance decisionale e incoraggia lo scambio di informazioni cruciali”.

L’importanza della formazione

Mauro MennuniAll’interno del manuale, ampio spazio è dedicato al tema della formazione in Emergenza-Urgenza. Infatti, si legge nel volume, “in molti Paesi la competenza nella rianimazione cardiopolmonare è prevista agli esami post-laurea ed è diventata un prerequisito per l’esercizio della professione sanitaria (non in Italia!)”.
Numerosi studi hanno evidenziato la debolezza del sistema organizzativo di riconoscimento e di risposta alle emergenze in ambiente ospedaliero. Gli ospedali dovrebbero sviluppare un piano formativo per l’addestramento di tutto il personale al riconoscimento e al trattamento del malato in condizioni di periarresto o di arresto cardiaco.”

Gli ospedali dovrebbero sviluppare un piano formativo per l’addestramento di tutto il personale al riconoscimento e al trattamento del malato in condizioni di periarresto o di arresto cardiaco

In sintesi, la lettura cosciente del manuale costituisce un valore aggiunto e uno stimolo al miglioramento nel trattamento clinico e organizzativo dell’Emergenza-Urgenza. Il dottor Stefano Urbinati, Presidente dell’Italian Federation of Cardiology e Direttore UOC Cardiologia Ospedale Bellaria di Bologna, nella prefazione ne sottolinea “lo spirito, teso a mettere a disposizione di tanti colleghi, dal cardiologo al medico di pronto soccorso, dall’internista, allo specializzando e all’infermiere, uno strumento agile per tradurre nella pratica clinica tutto quanto occorre sapere, e soprattutto saper fare fronte a un arresto cardiaco”.

Tali aspetti sono ribaditi dalla dottoressa Michela Barisone, Chairperson Infermiera Area Nursing e Professioni Sanitarie ANMCO e Chair of Association of Cardiovascular Nursing & Allied Professions (ESC): “La chiarezza espositiva e la ricchezza contenutistica, espresse nelle tre sezioni del Manuale, offrono ai medici, ai coordinatori infermieristici, agli infermieri e agli studenti dei corsi di laurea in medicina e chirurgia e in infermieristica uno strumento di supporto operativo concreto, al fine di comprendere meglio gli snodi decisionali fondamentali per la gestione dell’arresto cardiaco e della rianimazione cardiopolmonare”.

Per approfondire